10.1.1调胃承气汤VS白虎汤VS三承气与白虎剂辨析

一世爱恋

一世爱恋

2021-01-14

10.1.1

调胃承气汤VS

白虎汤VS

三承气与白虎剂辨析

同学啊,我们来上课,我觉得我教《阳明篇》啊,在准备功课的时候啊,就是需要一而再再而三的提醒自己,说是有些同学是第一次学《伤寒论》,因为我在准备功课的时候有时候会有一种错觉,就觉得大承气汤

,小承气汤,调胃承气汤的差别应该人人都晓得吧,我昨天问了一下礼拜六班的同学,说是第一次读这个的举手,那还是大部分的人都举手,所以我有些事情不知道为什么就一直有个怪怪的印象,以为《阳明篇》很多人已经都学过了,可是到底这印象哪里来的,我搞不清楚,我想说不定对于自己班上有一点不安吧,因为班上有些同学已经中医这条路走了很久了,然后呢可是我这班也的的确确是为了伤寒论的初学者而设计的课,所以有的时候面对这样一个情况的话会觉得,如果我完全照初学者的需要来教这个课的话,已有一些底子的人恐怕会觉得蛮无聊的啊,会有这样子的一个为难的感觉,可是呢即使有这样子的为难的感觉,我现在也已经有一点突破了,不会觉得很为难了,因为我觉得《阳明篇》本身在阅读他的条文的时候,还是会让人感受到相当大的乐趣,即使是学过《伤寒论》的人我觉得这样仔细读一遍《阳明篇》也应该不会感觉到无聊才对的,至少我觉得还蛮好玩的。

其实《阳明篇》我觉得,它的好玩在于它的每一个单独的条文啊,都让我觉得是一个支离破碎的情报,就是好像不能够独当一面哪,各个单独的条文不能够独当一面,可是把这些条文的内容全部都加到一起的时候,就可以勾勒出一个完整的医疗的概念了。这个拼装的过程呢就好像小时候在玩那种五合一、十五合一的金刚模型的感觉,就是觉得蛮好玩的,尤其是在拼装一块一块情报的时候,你会发现原来张仲景想要告诉我们的事情啊不一定是在条文本身,而是一条与一条之间的差异啊,就是在它真的是英文讲的就是你读书要

read untrained lines

,就是要看没有字的地方,言外之意啊,这样子的一种教学方法,我想从这个角度来看《阳明篇》的话呢,还是会让人觉得蛮有滋味的。

我想对于《伤寒论》的初学者来讲啊,我们读这个篇章呢,如果是要处理阳明的偏热的症状的时候,要搞清楚的是什么情况下是适合用白虎汤系,什么情况下是要用承气汤系,而三个承气汤怎么分,那当然怎么分呢都是有一些暧昧地带的,不过呢,不过这样我会穿插一些把《伤寒论》里头用白虎汤

的条文全部快速的过一篇,调胃承气的条文全部快速的过一篇,就是不按顺序这种比较跳跃式的带法啊,来抓一下这些汤证它比较需要注意的鉴别点在哪里,那当然我在这样设计课程的时候呢,也会觉得好像对于一些已经有了基础的同学来讲,有一点无聊,可是我认为啊,这样的一种教法,就是条文比较笼统的概括性的带一遍,然后再一条一条的慢慢教,这样至少可以说是油漆涂两层了,那这样子如果是初学的同学大概有希望学完不要忘记,不然《阳明篇》我们就这么老老实实的一条一条走到底的话,恐怕日后会在各位的记忆之中剥落的条文还是会很多的啊,怎么样把这些小碎片拼装的比较完整一点,比较是上课的时候我在伤脑筋的事情。

眼合色赤不可攻(桂林本9-29

条)

9-29

阳明证,眼合色赤,不可攻之,攻之必发热,色黄者,小便不利也。

那么我们看

9-29

条,阳明证,桂林本说“眼合色赤,不可攻之,攻之必发热,色黄者,小便不利也”。这个条文在宋本,这桂林本写的“眼合色赤”的地方,宋本是写“面合赤色”,那这个《伤寒论》里头啊,用到“赤”这个字的时候呢,其实都不是指很鲜艳的红,是比较偏暗红一点的,那这个好像有人说脸红得像猪肝色一样,就是往那个方向偏的,那么我们如果先照宋本的条文来说的话,一个人的脸啊,红通通的,而且不是艳红,是呈现暗红的时候,这代表他发生了什么事,我们在《太阳篇》的时候,有一个条文里头,好像是讲到小发汗之类的条文,它有讲说,“面色缘缘正赤”这个说法,就是整个脸啊,是这个暗红色的红通通的,那这个《太阳篇》后面怎么讲,它说这个是阳气怫郁在表,就是阳气被郁闷在表面,所以当解之薰之,你要设法把它发出来,因此这个脸发红这件事情,在《伤寒论》里头啊,它大概的一种认为是说,代表这阳气应该说在《太阳篇》和《阳明篇》里头啊,它是指这个人的抗病机能跟病邪啊都在很靠表面的地方作战,那当这个病邪正气和邪气作战的地方是非常的推向于皮肤表面的,那就意味着这个人的邪气还未到达我们消化轴的中心,所以这个时候邪气还没有归并到消化轴的中心的时候,你不能光是看一个人脸发红,觉得他热度很高,你就要用承气汤

去下他,因为这个在他的病的位置来看的话,脸发红是非常的在表面的。

而这个赤色呢,在《伤寒论》这本书里头啊,比较是讲的热的浮郁在表面的一个症状,那如果是其它的状况,比如说,阴虚的人也会脸发红,那阴虚的人脸发红那个脸发红是比较鲜艳的,像得肺结核的人到最后就两颧骨特别红,那都是惨白中的艳红啊,就是说不要说惨白了,就是颜色比较鲜的,像是等到我们讲阴症的时候,有这个戴阳的现象,阳气被逼得浮越到上面来了,颜色也没有这么暗,所以我们现在看到脸的暗红色,是以暗红来鉴别它是属于哪一种的,那么攻了之后,它说会“发热色黄,小便不利”,那至于这个误下之后会有什么症状,这一条的后半同学不记得也不要紧,因为总而言之,是被你打坏了,张仲景提出来的他的经验之中呢被打坏的状态呢,是一个发烧并且发黄的症状,那发烧发黄我们都说是内陷太阴,前面上礼拜讲的有一个条文讲的,那个病人水谷不分对不对,就是他的水啊跟食物的这些东西都分不开,就是湿气都粘在里头,那这样子人会发黄,那他在讲到这个的时候呢,他后面也补了一句,说是“小便不利也”,就是人要发黄是水抽不掉嘛,那水抽不出来的时候会有小便不利的过程,小便不利过一段时间就变成黄症了的一个状况。

那么我们的这个桂林本啊,它写“眼合色赤”,那就是眼睛发红

啦,那么眼睛发红我们从前有说呀,这个少阳经有邪,阳明经有邪,太阳经有邪都会让人眼睛发红的对不对,就是从不同的方向传过来的这个眼睛发红。但是呢这个无论是哪一种的眼睛发红呢,其实都意味着他的这个邪气还在经上,那人的经络都是很浅表的东西,都不是里面的啊,因为要用承气汤,尤其张仲景要说攻的时候往往是专指大承气汤,有的时候张仲景用到小承气汤

的时候,他都不用攻这个字,那大承气汤

的话那当然是要大便完全干在里边都动不了了,那样的时候啊,适合用了,如果不是到那个程度就用大承气汤的话,人还是会被打伤的哦,是一个很寒而且攻击性非常强的药。

所以从种种的征兆让我们知道,要用这个阳明腑啊这个燥而化热的这些药方的时候也就是三承气汤的时候,你必须看到它的病邪往消化轴中心或者往肠胃道归并去的过程,如果你没有观察到这个过程的话,其实直接用下药是相当的不合情理的,当然我想在我们台湾啊教这个课,也不需要这么谆谆告诫嘛,因为用下药好像是汉朝人的习惯啊,我们台湾人该用大承气的时候都不见得会用啊,所以需要提醒好像是要相反的,我是不是该说各位同学,用鼓励的口吻跟各位讲,大家不要怕啊,大承气汤是很好的药啊,要用啊,然后鼓励大家开发经方啊,我们知道。

那这个,那像这个我们上个礼拜我们教的那个最后两条,一个是“伤寒呕多”,一个是“心下硬满”,他都说不可以攻对不对,那像这些条文它在汉代存在的意义就是说,很多地方啊,它也等于是在标示说怎么样的状况是那个邪气还没有到位,比如说这个“伤寒呕多”,还会吐的时候啊,我们姑且说可能这个邪气还有参杂在少阳,那如果少阳区块还有邪气的话,你用下药的话根本也打不到,那心下硬满呢,硬满的地方还在比较在上面的地方,那这样子的话也是不能够用大承气汤去下它的,这些都是在告诉我们病邪的位置啊,必须要完全正确的时候才能够用。

调胃承气汤(桂林本9-30

条)

9-30

阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。

那么下面这个

9-30

条啊,正式的看到调味承气汤

了,那这个,这个

9-30

条,让人感到在辨证点上面啊,相当不舒服的一条,怎么说呢,它说,阳明病啊,不吐、不下、心烦的人可以给他吃调胃承气汤,那张仲景说可与,那也不是说调胃承气汤“主之”,也不是这么绝对的一种语气啊,那这个“不吐不下”呢,有的注家是认为说这个人没有被误治过,没有被吐过,没有被下过,但是我想,后代大家的结论啊,得到的结论是说啊,这个病啊,它是病人本身呢没有吐的症状,也没有拉肚子的症状,甚至你可以再定义得严格一点,这个人啊,一直没有大便,他没有在吐,也没有在大便,而他感觉到心烦,那这样子的情况下呢,是可以用到调味承气汤的。

那这个其实哦,你在阳明病的阳明腑证的世界里头啊,基本上我们把,《阳明篇》的条文一路看下来会发现,张仲景在形容这个症状的时候都没有在讲他会吐的,也就是阳明病这个病本身是个很不会吐的病,除非是寒证,阳明寒证吴茱萸汤

会吐,阳明燥热证的话是不太有吐这个症的,我这讲大家知道在说什么吧,因为我们说承气汤类的,比如说大承气汤,有的时候会也能拿来治疗我们今天西医说的肠梗阻

的,所以大承气汤在临床上有没有治疗肠梗阻成功的例子呢,那是有的,肠子不通了嘛,用了大承气汤

可以把肠子打通,可是呢要用大承气汤的时候呢,通常在辨证点上面还是会依循着《伤寒论》它的原文的一个逻辑,就是在没有吐的时候,我们才认为它是阳明病的阳明腑燥实的这一条脉络,也就是因为我们,也就是说今天的肠梗阻的病人啦,临床上是吐得乱七八糟的,因为他的肠子塞住了嘛,东西吃不下去就吐出来了,吐得乱七八糟的肠梗阻的病人,你用《伤寒论》的辨证的框架去摸他的话,那就会自然归类到柴胡汤

那边去,大柴胡汤为主,那这样对不对,其实这样也对,也就是说这个拿西医说的某某病来对应中医说的某某汤证的时候,其实还是今天临床上要用的好的话,那还是要尊重张仲景原来的那个辨证系统。那我们之前讲大柴胡汤的时候也讲过,大柴胡汤怎样来调节肠梗阻止问题的哦,所以就是,这个细微的差距我觉得到最后的最后还是要在辨证这一块啊,能够掌握到它的功夫,而不是记太多有的没有的情报啊。

题外话——经方学习应尊重仲景原意(重主证而轻病机)

这种所谓的专病专方的中药思考我觉得在学习经方的时候大概是没有办法行得通的啊。

学习经方有的时候道理都不需要搞的很清楚,但是抓主症的技术一定要好啊,这是每个学门有每一个学门他比较注重的地方。会讲到这个是因为从前在大学的学妹啊,她们也是考特考吧已经考过了,都在实习了。那有一个学妹呢,她好像就是要交什么报告吧,然后就问我一些问题,结果我看到现在。。。当然我不是要说我的学妹不用功啊,这完全不是用不用功的问题,而是。。。她说呀,这个她要上台报告的要给她打分数的老师是一个非常啊就是说对张仲景的学问非常专精而且热爱的,她说她的老师呢是不要她们去搞现代的研究的那些什么东西,而是要她们能够推求仲景的立方的原意,就是张仲景创出一个方他是如何的在思考的,这个学妹在做功课的时候啊,就疯狂的去研究这个病机啊,就是本草哪一味药对到什么病机,然后跟我讲她现在的这个用功的状态,其实我听了之后愣住了,我呆掉了,就是说这么用力讨论研究病机这件事情,果真是尊重张仲景的做法吗?我呆掉的理由是这个地方。因为啊,第一,张仲景没有什么立方创方,张仲景是古时候留下来的这些方剂的使用者,他是把这些古代的方剂找到了使用的方法,但是他本身也不是创方的人,所以在用方这个事情里头,你说是张仲景创方,他有想这么多么,这是很值得怀疑的。

然后呢,另外呢讨论病机这件事情,我们从前讲到日本经方派的时候有谈到这个问题,就是说,我认为啊,张仲景的书啊跟中国中医历史上所有的其它的书的不同点,就在于张仲景没有在谈病机,也就是比例上是非常低的。当然你也可以说《黄帝内经》的《灵枢经》里也没有在谈病机,就告诉你扎哪里就是了,它也不讲仔细的。所以在中医非常核心的经典的部分啊,病机论并不是这么凸显出来的。但相反的张仲景跟内经之外的医家啊,当然内经是很杂的书,我们姑且不论好了,张仲景之外的医家,从华佗的《中藏经》,还有什么张元素的书开始,孙思邈也讲得少啊,其实也有啦,讲病机的东西就很多了,那这个思考病机的部分一旦开始肥大化了之后,其实我们到今天做一个总结算,你就可以发现,照张仲景的书吃药,什么也不要理解的人,医术进步得是很快的,然后呢,思考又思考,看这些各家各派的病机学说,到最后医术常常是停滞不前的。

那这件事情,我在我的庄子课上面也是老是在讲这件事情,就是人的力道是在于感知力跟表现力,不是在思考力,思考力没什么好发展的。这想来想去到最后遇到状况还是搞砸了,这种事情太多了,没什么好思考的。重要的是开方开得对,你怎么想的都不重要,因为我即使是我自己班上的同学,我还是。。。比如说上课前在台上无聊听到同学聊天啊,就会听到一些同学思考的内容让我觉得,唉,这个同学看样子开药时会想很多吧,然后想很多还是会开错,这种感觉。因为思考力对于人的心力是没有什么用处的哦。所以我就说我们处理张仲景学问的时候,如果真的要尊重张仲景的原意的话,那张仲景他的书就是一本比较注重操作方法的一本书。那他提到病机也就随便带两句,也没有什么绝对的正确性可言。就连张仲景本人在病机论方面都没有太多绝对的正确性,我们像我们这种后代的比如说像教书的人,当然教到每一个条文,总是要讲一点病机,给同学做一个交代。我们讲病机的理由啊,其实只是因为当你听到一个东西是没道理的时候啊,我们头脑是记不住的,那你把它讲的听起来很有道理了,就很容易记住。只是这样而已,实际临床重要的地方不在于病机学,在于辩证。

三承气汤对比——芒硝与清热

那这个我们现在看到的这个啊,调胃承气汤

的这个没有呕吐,没有大便下来,并且心烦的一个陈述,其实会让我们开调胃承气汤不很安心,那我想在这个阶段的时候呢,我要先跟同学把三个承气汤做一个鉴别,然后呢,我再带同学去把白虎汤

的条文稍微顺过一遍,然后把调胃承气汤的条文稍微顺过一遍,把这两样都稍微顺过一遍之后,我们先来学一件事,就是怎么样把白虎汤的症状系统跟承气汤的症状系统掰开,掰开之后呢我们再来分三个承气汤细部的差异在哪里。

那么我们张仲景的三个承气汤啊,比较温和的姑且认为调胃承气汤啊,然后小承气汤,大承气汤,然后它的药味啊,三个方子都有的什么啊,大黄,大黄呢三个承气汤都是

4

两酒洗,啊这都是没什么差别的。那么第二个药呢,芒硝,我们现在的课本都是写几斤,那几斤太重了啦,现在就觉得古书就当它认错字吧,当几升就好了,我们不要用几斤了,这个芒硝的话,在调胃承气汤是

0.5

碗,而在大承气汤里面是多少呢?大承气汤里面只有

0.3

,那这个地方同学能不能看出来,就是调胃承气汤

的芒硝比大承气汤

的多,我们一般认为最猛的是大承气汤对不对,可是实际上呢,如果以清热来讲的话,是调胃承气汤,承气汤里面最强的。也就是说在症状来说的话,我们说药征方证嘛,症状来说你不要说大承气是最严重的阳明腑实证,但是在临床上你观察到的东西会让你看得到热像明显的是调胃承气不是大承气,大承气是干掉的很明显,但热像没有很明显。

那这些东西到底重要的东西在哪里呢?因为从它的药味变化之中会让人看到什么东西,会让人看到这个阳明病啊,它在阳明腑实的这个病啊,它在形成的过程里面,因为一开始它一定是比较初期的时候,热邪往消化轴中心归并的时候,一开始通常都是调胃承气汤

症,然后慢慢慢慢变到大承气汤

症,这个从调胃承气汤症变到大承气汤的过程会让人从张仲景的条文上面以及实际的临床上面观察到,这个人的热邪是往中心归并慢慢收敛进去的,那这个收敛的过程是怎么样的呢,就是当它还在调味承气汤症的时候,反而会让人觉得热啊很厉害,病人本人或别人观察都会觉得热得很厉害,等到缩进去变成大承气汤了,反而热像没有那么明显了,就是在症状上面可以看到这样的症状的,所以要跟同学说一下。

承气汤对比——枳实、厚朴与大黄(煮法与服法)

然后呢,调胃承气汤有的其它都没有的是甘草啊,甘草就是调胃承气汤要它温和一点,那另外两外药呢就是枳实跟厚朴了,那这个枳实跟厚朴调胃承气是没有的,小承气汤是少一点的,比如枳实小承气汤是

3

个,大承气汤是

5

个,那厚朴呢,小承气汤是几两啊,

2

两,这个大承气汤是多少啊,半斤啊,是

8

,但是呢在大承气汤里面的枳实厚朴啊要提早先煮,这两个要先煮,芒硝是一定都不煮的,因为像盐巴一样嘛,调进去就好了。这个药物它枳实厚朴先煮的意义在哪里呢,就是说。。。其实在这个样子的这个方剂的结构之中啊,几个基本要认识到的是小承气汤的力道它在于通便,可是呢相对来讲小承气汤

泻热的效果是很低的,泻热最强的药不是大黄,面是芒硝,所以以泻热来讲,调胃承气汤

是冠军,通便来讲,大小承气汤都在做通便这件事情,小承气汤是泻热的部分去掉,只在通便,那这个大承气汤里面呢,枳实厚朴都用的重,但相对来讲它这要先煮,大黄是一定不会煮的太久的,大黄如果久熬的话就没有泻下的作用了。

这个当枳实厚朴的量加到这么大的时候,它就必须先煮,为什么呢,因为我们在说张仲景的药先后煮啊,我们临床上能够感觉到的是,你越是先煮的药,它的药性会越后出来,就是煮到它已经温和掉了,那么那这个芒硝的作用是干什么啊,在调胃承气汤

是大便将要干掉还没有真的干,那你加了芒硝之后就让它一直稀的它再也不能干了,因为芒硝会跟那个肠子夺取水分,它不会让肠子拔河拔赢的,用芒硝在这边大便就一直不会干了,就不会结成燥矢了。可是到了大承气汤症,那个燥矢已经结得硬邦邦了,硬邦邦的燥矢啊如果是粘在肠子上的话,像我们抽香烟的人啊,有的时候冬天比较干的日子,那香烟会干得沾在嘴唇上面,一拔下把嘴唇扯破了,就是这样一个状态。那这样子状态呢,,你一定要让大黄芒硝的力量先出来,先把这个大便弄得有一点润了,那这个枳实厚朴动肠道的力量才能够开始,不然的话你大便还干的,枳实厚朴先出来,这么重的话,会扯伤肠道,粘到的时候会扯伤的,所以有这样子的一个煮法上的差异。那至于调胃承气汤和小承气汤在不同的条文里面服法都不太一样,有的场合分两次服,有的场合一口气就喝下去。

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白虎汤串讲

白虎承气辨析

也就是像《太阳篇》里面用到调胃承气汤的时候啊,就是要分两次服,它要做的事情是很轻的,但是在《阳明篇》里面用调胃承气汤

的时候,有时候就是写顿服,就是一碗就喝下去,因为大便已经热在那边了,因此要用顿服的方法。所以这三个承气汤的基本结构跟使用范围上面的差异先跟同学说一下。那以这个药性的不同我们就可以猜测到这个病人的体质状况是如何的不同。

然后我们再返回去呢,看这个各个条文的时候,我想会比较容易理解一点。像是调胃承气汤啊,因为它的热邪开始往人的中心轴开始归并,所以它热就觉得热也这个地方在热,烦也这个地方在烦,所以它的这个热的脓,就好像一个很烫的东西凝聚在这个地方啊,弄得人心很烦,这样的一个状况是有可能存在的。但是我要说的是,光凭这一条这个辨证点,其实用起来啊是有点勉强的,所以我们就先来把白虎汤

与调胃承气汤

的不同点把它稍微顺一下。

白虎汤与调胃承气汤不同点(桂林本3-19

条、

4-6

条、

4-15

条)

那白虎汤

的条文呢我请同学啊跟着我说的翻翻书,懒得翻也没关系,听听就好了。反正这些条文呢你看到不看到,到最后需要记得的也只是一点点重点而已哦,倒是不用太紧张。这个在《伤寒论》的一开始的总提纲,这个《伤寒例》的部分,比如说,

3-19

条。

3-19

传阳明,脉大而数,发热,汗出,口渴,舌燥,宜白虎汤。不差,与承气汤

它说,“传阳明”,传到阳明区块了,这个人脉会怎么样,大而数,对不对?阳明是多气多血之腑,所以脉一定是大的,那因为这个病是很热的,所以跳得一定是很快的是不是,然后它说什么呢,“发热,汗出,口渴,舌燥”,这些都是阳明病的一个非常基本的标准的症状,那张仲景说,试着给他喝白虎汤

,如果没好,再给他喝承气汤

,这条提纲听了多让人心安啊,基本上我们今天治阳明病,如果同学对自己要求不高的话呀,就记这一条就好了。反正白虎汤我们台湾人吃了多半就拉了了,因为我们台湾人的脾胃差一点,古时候人每餐都可以吃好多碗饭的,我们台湾人呢,该饿的时候都不会饿的,脾胃已经都不太会动了,所以白虎汤都可以当承气汤用了啊,所以什么都搞不清楚的话,那你就用这一条,那也可以蒙混过关。其实《阳明篇》学了之后啊,其实大部分的同学们包括我呢都是有一种,哎呀,得到一把宝刀,一辈子也用不到一次的感觉,我有时候会觉得我到死都没有机会用到大承气汤

,因为好像这样的人这些年头少些,这样子,所以我们就先大概知道一下这样一个比较简单的法则。

4.6

病秋温,其气在中,发热口渴,腹中热痛。下利便脓血,脉大而短涩,地黄知母黄连阿胶汤主之;不便脓血者,白虎汤主之。

那么至于说,有些条文不用翻哦,我说一下就好了。比如说它在那个《温病篇》的时候,它会讲到说,如果是这个温邪,温病之邪在你的中焦的话,会让你发烧,嘴巴很渴,然后呢肚子呢是又烫又痛,那这样的时候呢如果有便脓血就用别的方,如果没有脓血的话呢,那就用白虎汤

。这个地方啊,其实对于调味承气汤跟白虎的分辨倒是没有什么太大关系。我只是要说的是,温病这个东西,我比较喜欢用一种比较粗略简便的方法说是感冒并发细菌感染,这样子比较是我们临床上比较常见到的温病。那么温病

呢牵涉到细菌感染的时候,其实温病之邪,也就是细菌感染对人体影响的路径比较是淋巴比较是血液,那当这个发炎这件事情存在的时候,我们中医的归纳比较容易把发炎这件事情看成是血分这件事情,比较不会把它看成是气分的事情,可是呢,实际上在温病的临床啊,生石膏这个药啊,有没有用呢,它很有用,所以石膏解热凝这件事情,是并没有很严格的再分它是气分还是血分的,所以即使是牵涉到血分比较多的这个发炎呢,你用白虎汤

的效果还是很好的,因此我就觉得什么石膏清气分热,生地清血分热这些说法其实都还有需要再次进行审查的必要啊,就是即使是温病有很明显的细菌感染的症状,这个临床上症对了,该用石膏还是要大剂的石膏用下去,并不是只能用生地、牡丹皮、黄连黄芩这些消炎杀菌的药啊,并不是如此的,那这个跟同学强调一下就好了。

4-15

风温者,因其人素有热,更伤于风,而为病也,脉浮弦而数。若头不痛者,桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。若伏气病温,误发其汗,则大热烦冤,唇焦,目赤,或衄,或吐,耳聋,脉大而数者,宜

白虎汤;大实者,宜承气辈;若至十余日则入于里,宜黄连阿胶汤。何以知其入里?以脉沉而数,心烦不卧,故知之也。

那我们看一下啊,这个

4-15

它讲到这个人的风温病,一开始的时候,脉是浮弦而数的脉,这不是我们今天的重点,这没关系,看一下它到后来它讲说,“脉大而数”,跟前面的伤寒提纲是一样的,就是跳得很大,幅度很大,而且跳的很快的时候,它说适合用什么啊,白虎汤

,而大实者,宜承气辈,这个原则同学一定要记清楚啊,就是说啊,白虎汤跟承气汤的脉可能你把起来都会觉得相当有力的,可是有一个决断性的差距,差异啊,就是白虎汤的脉,是没有底的,因为白虎汤它肌肉在发热,病邪在阳明经,他这个东西,这个脉一定是没有底的,你知道白虎汤的这个脉即使洪大或者洪大带滑,这些脉其实都不是真正的有底,可是呢这个承气汤类的,因为它的这个邪气呢,整个跟邪气作战的范围,缩到我们的这个消化轴的中心来了,因此承气汤

的脉是有底的,这个实的脉像会出来,因此在脉像鉴别的时候,这个脉像从没有底到有底的转化的过程,同学一定要有所认识哦,到时候看到这个白虎跟承气的不同的话要认得出来,当然我们也可以说白虎汤证的便秘不是那么清楚的,承气汤的便秘就很严重,也就是说,白虎汤证大概比较不会伴随着那个肚子有胀硬的问题,但是从调胃承气汤

开始肚子就有胀硬梆梆的感觉出来了。那这就是鉴别点,我们有一条就看一条啊。

白虎汤VS

中暑(桂林本

5-2

条、

5-6

条、

5-10

条、

5-38

条)

那再来

5-2

(伤暑,发热,汗出,口渴,脉浮而大,名曰中暍,白虎加人参黄连阿胶汤主之)

5-6

(太阳中热者,暍是也,其人汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之)

呢,也算得是白虎汤系吧,但是

5-2

5-6

是在讲中暑

啊,那中暑的话呢,它说“发热,汗出,口渴,脉浮大”这样叫中暑,其实啊不知道台湾是不是这样教,但是大陆人在教白虎汤

的时候啊,很喜欢背一个口诀,那口诀其实也是方便法门,没什么正确的,就是大陆人在教白虎汤的时候,喜欢背一个口诀叫做:白虎四大,就是白虎汤有四个大的症,什么大热、大渴、大汗,还有脉洪大,这四个大,那这个四大啊,我不能说是绝对的对,因为白虎汤也有不发烧的时候,也有不渴的时候,对不对?也有没有出大汗的时候,也有脉不洪大的时候,所以这四大缺一的状况、三缺一的状况是常有的,那就是我们不能说四大是绝对。只是你看看,他中暑的人啊,发热,有汗,有口渴,脉又浮大,四大俱全了不是,那我管你是发烧还是中暑啊,白虎汤当然证合就下去了。反而在中暑的情况下有标准的四大出来。当然它有加味了,它有加人参黄连阿胶这个。

5-6

条呢,它说啊太阳中热就是中暑啊,“汗出,恶寒,身热而渴”那就是说白虎加人参汤

啊,有渴证的时候气虚的时候那是一定要加人参的啦。不过我提到这一条的用意啊,也不尽然是在讲这个热跟渴的问题,而是在中暑这个地方有个恶寒的现象,这个暑气啊热气,外面传进来的热气闷到里面的时候人反而会恶寒,我为什么要讲那个呢,因为我们前一阵子把《太阳下篇》给上完了,太阳下篇有两个白虎人参汤的条文都在讲到那个病人会恶风,或者是背上会怕冷。那这个东西其实就关系到我们在整理白虎汤

的这个病机的时候,要去理解为什么一个照理说是四大症的人会有这种恶寒、怕风、背怕冷的这样的状况,我想当初在教太阳下篇的时候我并没有把它整理好啊,就只是那因为是这样子,所以就。。。我们待会看那两条再跟同学提一下它是怎么回事。

5-10

太阳中暍,发热,恶寒,身重疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷;小有劳身即热,口开,前板齿燥;若发汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。白虎加桂枝人参芍药汤主之。

5-38

燥病,色黄,腹中痛不可按,大便难,脉数而滑,此燥邪乘脾也,白虎汤主之。

那到那个,那至于

5-10

条我们姑且不去仔细看了,只是

5-10

条它讲到说中暑的人啦会牙齿啊前板齿啊很干很干,那这个东西跟我们当初教治牙痛

的时候嘛也有讲到的类似的东西啊,就是牙齿的筋跟阳明经是有关的,会传过去的。

然后呢我们看一眼

5-38

条,这个是脾脏受到燥邪的状况,当然这并不是一个标准的伤寒白虎汤啊,这是杂病白虎汤

了,只是它讲到这个人啦,他们脾脏很燥的时候,他会大便大不出来,脉又数又滑,那个大便不通的时候,脉就会有一点底了,有一点底就会开始带滑了,那腹中痛不可按,那这个热的腹痛啊是不喜欢按的啊,寒的腹痛才喜欢抱枕头的,那他说色黄,其实这个东西也是白虎汤症有的时候会见到的征兆。就是在后面的条文有那个三阳合病的条文啊,它就说当一个人热邪很多的时候啊,阳明经的热邪很多的时候,那个脸啊看起来会脏脏的,其实脸会看起来脏脏的,脸会看起来发黑发黄,这都意味着邪气是在经上对不对,因为阳明经在管美容啊对不对?已经入腑了反而没这个症状,所以脸莫名让人觉得脸怎么看起来很脏,那这个是白虎汤的特征,不是承气汤的症状,因为在经上的热邪,这个知道一下。

白虎加人参汤VS

渴(桂林本

6-26

条、

6-27

条)

6-26

】太阳病,服桂枝汤后,大汗出,脉洪大者,与白虎汤;若形似疟,一日再发者,宜桂枝二麻黄一汤。

6-27

】太阳病,服桂枝汤后,大汗出,大烦渴,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

然后呢,那这个

6-26

条,它说太阳病,桂枝汤发了汗之后,如果脉变得洪大了那就给他白虎汤

啊。就是脉象的转移代表他的病已经从太阳区偏到阳明区去了。然后呢

6-27

条啊大汗出,大烦渴,脉洪大,那就是前面白虎汤的症状如果再加上渴症的话,那仲景的药证大家都已经熟到不能再熟了,有渴的话不是加人参就是加瓜蒌实啊,瓜蒌根对不起。

白虎加人参汤VS

厥阴白虎汤(桂林本

8-46

条、

8-47

条、

11-71

条)

8-46

伤寒,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之

8-47

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之

那这个到了

8-46

条呢,开始要讲到白虎加人参汤

的这个恶风的问题了,那我们啊

46

47

8-46

47

两条我们一起来看看,

8-46

条,张仲景啊他就先说了这个病机,说是热结在里,那这个表里俱热,可是呢这个人反而是常常会怕被风吹到,那非常渴,非常能够喝水,那这样要用白虎加人参汤。然后呢,下一条啊,

47

条啊,他说这个人没有大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤,那这个地方同学有没有开始看到白虎加人参汤的一个奇怪的共同特征,前面那个中暑会恶寒对不对,那这个

46

条的这个时时会恶风,

47

条的这个背会微恶寒,那么我们在用逻辑的推演比对这些条文的时候呢,首先会拿出来当成是佐证的东西是以后会读到的

11-71

条。

11-71

】伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

这个同学不用翻,我用讲的就好了,就是

11-71

条那个厥阴白虎汤

啊,它说如果一个人啊,脉是滑的,那滑脉就是有里热的脉对不对,如果脉是滑的,可是他的手脚却是冰冷的,它说这是热闷在里头,因为热被束在里面出不来,所以反而手脚冷,那你从滑脉可以鉴别出其实他是有里热的,这个时候要把束住的里热开解开来需要用什么啊?是要用白虎汤

的,所以这条就反扣回我们的热结在里啊,就是当你的热气都纠结在这个里面的时候啊,当然白虎汤的里没有承气汤

那么里了,白虎汤是肉里面,承气汤是消化轴了,那这个当热被纠结住的时候,那当然散这个热结的话最有效的是石膏对不对,石膏解热凝就是在这个地方要用的啊,热气在那边自己粘住自己出不来了,那这个时候呢,都有可能有一种发冷的感觉会出现,就是它的热气反而会出不来。所以

47

条说无大热,那这个无大热它是因为热结来的,那就像那个杂病的部分说一个人如果是痰饮症的患者的话背上会冷一块巴掌大的地方会发冷,这也是痰饮把阳气啊郁闷住了,不能运行顺畅,因此会有这样子的现象。

但是呢如果只是热结的话,那就会要象

11-71

条的这个样子你会用白虎汤

解了热凝之后,他的手脚就暖回来就没事了。那么为什么这前面的这三条呢,从中暑到伤寒的背恶寒怕风都要用白虎加人参汤

呢,就是那个,加的那个人参是用来干什么的,那这个地方啊,也就是说热结这件事情呢,其实是搭配着另外一件事情,叫做表疏,也就是说会怕冷怕风代表这个人体表保护我们的卫气啊已经松懈了,而卫气是为什么会松懈啊?卫气是太阳寒水之气分化出来的东西,那是因为身体缺水,所以热结加上缺水的时候才会有这个怕风怕冷背怕冷这种现象,因此呢把这个缺水的状况也考虑进去的时候,我们就能够明白为什么用白虎汤再加人参啊,就是这样的一个逻辑我们把它稍微顺过一下。

白虎汤禁忌(桂林本8-48

条)

8-48

】伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,当发汗,不可与白虎汤;渴欲饮,无表证者,白虎加人参汤主之。

那至于说

8-48

啊,它说“伤寒,脉浮,发热,无汗”,脉浮,发热,无汗,看起来还是麻黄症大青龙症对不对,他说“表不解,当发汗,不可与白虎汤”,他说呀这个人的麻黄系的这种表证没有解掉以前啊,你不可以乱给白虎汤

的哦,必须要想要喝水啊表证没有了,才能给他喝白虎加人参汤。那基本配对就白虎汤加口渴就加人参嘛,就这样子,那样一个做法。这个地方其实是也可以说他在提到白虎汤的这个禁止使用的状况,就是说啊那个人如果真的是有邪气被寒邪啊麻黄的那种邪气把你的表束住的时候啊,你用白虎汤之后反而会更发不出来。

这个像是大陆的刘渡舟啊,他在世他就讲过说,他曾经就是看到有人感冒嘛,然后开银翘散

之类的药,他觉得他有热,然后就石膏放得多一点,那加了这个石膏以后呢,那个人的感冒就被整个束住里面再也发不出来了,就是石膏还是会束麻黄的邪气的。用麻黄是要开邪气,石膏是要把它束住的。到后来有另外一外老医生叫那个病人啊去吃那个鸡冠,公鸡头上的那个鸡冠,刺血,然后和在酒里头这样喝了,然后才发出,身上发出那个白点点,发疹子,然后才把那个邪气逼出来。所以有的时候啊,虽然我在教书的时候啊,会说无论是白虎汤

还是柴胡汤

啊,到最后喝下去这个邪气还是从表面逼出来的,即使柴胡汤也不是在里面全部来阴的,也会有从表面逼出来的现象。可是呢,它们逼的东西是不同层次的,就是你不要因为白虎汤也是外开的,所以你桂枝汤证麻黄汤证吃到白虎汤没关系,并不会没关系啦,因为石膏剂反而会束这个桂麻剂要发的邪气。所以这个事情至少要知道啊,所以这个禁忌都是要搞清楚的。

那这个,其实我觉得教书教到现在,也会对同学比较会放心一点吧。我有时候会觉得,那些有些同学如果是学治感冒啊,不是那么仔细的,那种家里面放罐葛根汤

什么感冒都吃的那种同学大概也不会留到了今天吧,我想啊,因为我都讲了很多很细的东西了,只要学到那样的话,根本不用来听这样的课啦。啊是这种感觉,不过也有例外啦,刚刚有同学笑得很奇怪啊,那这个但是我想说《伤寒论》都读到这里了,就把它学好一点算了。就是这些细部的地方都要留意了啊。

谵语(桂林本8-52

条、

9-43

条、

9-46

条)

8-52】伤寒,脉浮滑,此以里有热,表无寒也,白虎汤主之。

9-43】三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,若发汗则讝语、遗尿,下之,则手足逆冷、额上出汗;若自汗者,宜白虎汤;自利者,宜葛根黄连黄芩甘草汤。

9-46】阳明病,渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

那再来这个

8-52条啊,它根本就没有讲这个人有什么主观的感觉,

8-52条它就讲这个人是啊脉浮滑,只是脉又是浮又带滑,有热闷在里面了,那就里热表无寒啊,那就开白虎汤

。那

9-43条啊,我们之后会比较仔细上,它讲到了说三阳合并,那三阳经的病当然都是在表啦,对不对?不是那么靠中心轴的。那三条阳经都在病的时候,他就说这个人脸看起来脏脏的哦,那这样子的情况下呢,其实啊它说如果是出汗的那用白虎汤,如果是拉肚子

的,就用葛根芩连汤

,其实无论是用白虎汤或者是葛根剂都是在处理阳明经的邪气对不对?所以它很清楚的在告诉你这个邪气是在经表的,不是在里面的。

然后呢

9-46条啊,它是说阳明病如果口干舌燥,一直要喝水的,就是白虎加人参汤

啊,后面这

11-71条,刚刚讲过了,那么我提到这个因为我们要稍微对照一下这个调味承气汤

跟大承气汤

小承气汤跟白虎汤

的差异,那我现在就可以把答案先给同学,就是这个同学这个条文读过来的时候,有没有发现到一件事,就是白虎汤用来用去它这个症状没有包含“谵语

”这件事情,也就是说阳明病高烧啊讲胡话啊,其实那个必须有一个条件是这个人他的热是从消化轴出来的,也就是进入三承气汤证像调胃承气汤就有谵语了,不用到大承气汤,调胃承气汤就开始有谵语了,就是一定要是消化轴有开始形成这个燥矢的这个热,才能造成人的这个神智不清跟那种看不到的人,就是跟你不认识的人在那边跟空气聊天那种状况出来之类的,就是谵语这个东西啊,从这个地方你可以知道说,白虎汤证它再怎么大热大渴,它到底是表面的热,就是说不是腑的热,是肌肉跟体表的热,所以这个热没有办法形成谵语的必要条件,那你说形成谵语的必要条件是什么,有人会推论说谵语是阳明经有分支入心啊,所以阳明热邪会入心这样子,不过这个到底是不是真的,现在就值得考虑了,因为如果阳明经有热邪就会谵语的话,那白虎汤

证就可以谵语了,那为什么要到承气汤

,所以可能那个他们说当那个燥矢形成的时候肠胃之中有某种什么毒瓦斯或者什么东西啊,或者说是毒气之类的东西,就是姑且就说它有什么东西一定是在肠胃道形成的什么东西才能够让人变成神智不清的一个现象。

那基本上得白虎汤证的人呢,烧归烧,渴归渴,可是神智和智能倒不是很受影响的哦,所以从这个地方就可以先掰开一条线了啊,就是我们刚才已经掰开好几条了对不对?白虎汤的脉无论如何不是有底的,顶多到滑而已,那有那个阴实脉一坨让你把得出来的话,那就到承气汤

那边去了。那从调胃承气开始就把得到脉的底了。

那么另外就是啊白虎汤

的这个陈述,同学如果看张仲景的语感的话就会发现,白虎汤是在形容人的发渴、喝水的时候那个文笔是非常戏剧化的,但是相对来讲,白虎汤在形容人那个人发热发烧的时候,那个文笔是很平淡的,就只是发热,淡淡的。可是相对来讲,张仲景在行笔的时候,讲到承气汤

的时候啊,那承气汤的情况是怎么样?那个口渴、喝水那一块的形容都是淡淡的,可是讲到发烧的时候啊它都是很戏剧化的。什么蒸蒸发热,什么发潮热,日哺所发潮热都是很戏剧化的,所以不要你说同样是发烧,其实那个发烧的质感是完全不一样的。调胃承气汤

的热反而是最热的啊。因此什么。。。。那这个。。。所以呢渴的感觉,烦渴,烦跟渴加在一起的那种口渴在白虎汤比较严重,那到承气汤里面是热的感觉,主观的热感会变得很严重,所以在这个张仲景的行笔的语感上面,我们也可以帮这两类的汤划出一条界限。

那我们休息一下啊,等助教换带子。(本课完)

(布衣整理—云起校)

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