【专题评论】重视心肌炎患者心脏磁共振成像拟病理特征的价值

分开的尽头

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2021-02-23

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本文刊于:中华心血管病杂志,2021,49(01) : 3-5.

作者:赵世华

单位:

中国医学科学院 

北京协和医学院 

国家心血管病中心 

阜外医院放射影像中心 

摘要

心脏磁共振成像(CMR)无创、无害,一次扫描能够提供心脏结构、功能和组织学信息。心肌炎的病理学变化如充血、水肿、坏死和纤维化均能通过相应的磁共振多参数扫描模式再现,CMR这种拟病理特征可以免去对患者进行心肌穿刺活检或尸检。自路易斯湖磁共振诊断标准白皮书颁布以来,越来越多的国际主流研究将CMR单独或与心内膜心肌活检并列作为心肌炎患者的诊断标准,更多的研究显示CMR组织学特征在心肌炎危险分层和预后评估中也发挥着重要作用。

正文心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance,CMR)为多参数成像,与超声和CT等传统的单参数成像技术比较,其虽然总成像时间较长,但一次扫描能够提供结构、功能和组织学信息,即完成所谓的“一站式”成像。应用CMR评估心肌炎,不仅能够观察心腔大小、室壁运动,而且能够反映心肌病理学变化,包括充血、水肿、坏死和纤维化等。这种在体、无创、拟病理学特征成像不仅能够实时追踪心肌炎的病理学变化,还能够对患者进行危险分层与预后评估。顾名思义,拟病理学特征(imaging mimics pathology)是通过影像学技术把疾病的病理学特征再现出来,这是磁共振组织学成像的一个重要特征1]。这种“一站式”成像改变了心肌炎的诊疗策略,已成为心肌炎规范诊疗流程中的一个关键环节。欧洲心脏病学会(ESC)关于急、慢性心力衰竭的诊疗指南将CMR列为Ⅰ类推荐用以评估心肌炎和糖原贮积类疾病2]。CMR除了可以发现或除外心肌炎症病灶,还可以鉴别缺血性心肌病和遗传代谢性心肌病,特别是对于累及心外膜、心包或其他心内膜心肌活检无法取材的部位更彰显出独特的优势。CMR是诊断心肌炎最重要的无创检查之一,随着成像及后处理技术不断发展及国际多中心队列研究的涌现,CMR诊断心肌炎的体系日趋完善,循证医学证据较为充分。2013年ESC关于心肌炎和心包疾病的立场声明中指出,对于病情稳定的心肌炎患者,CMR检查应优先于心内膜心肌活检3]。2009年JACC发表的心肌炎路易斯湖磁共振诊断标准(Lake Louise Criteria)白皮书中指出,基于急性心肌水肿、毛细血管通透性增强和心肌坏死/纤维化等心肌损伤的病理学特征,分别推荐通过磁共振T2加权成像、注射钆对比剂后早期T1加权成像和延迟增强扫描进行在体检测,符合上述3条中的2条即可支持心肌炎诊断4]。以病理证实心肌炎为金标准,路易斯湖诊断标准的准确率约为78%,敏感度和特异度分别为67%和91%5]。其中延迟强化这一诊断要素,由于具有特征性非冠状动脉节段分布的心外膜下或肌壁间强化模式,可以很好地对心肌炎和缺血性心肌病进行鉴别,故而在3条诊断要素中最为可靠6]。2018年JACC再次刊发路易斯湖诊断标准的更新版,保留了原版关于延迟强化诊断要素的描述,但对于其他2条基于传统T1和T2加权成像的参数,则补充了磁共振成像定量分析技术即T1 mapping和T2 mapping成像方法,提高了诊断效能7]。对于急性心肌炎,更新版路易斯湖标准诊断的准确率为83%,敏感度和特异度分别为80%和87%5],对于慢性心肌炎其诊断的准确率为63%~99%,敏感度和特异度分别为63%~75%和60%~98%8]。越来越多的国际主流研究将CMR单独或与心内膜心肌活检并列作为心肌炎患者的诊断标准9, 10, 11]。CMR在心肌炎患者的危险分层与预后评估中也发挥着重要作用。哈佛大学附属布莱根妇女医院的Raymond Kwong团队根据CMR组织学特性成像参数对670例临床疑诊心肌炎的患者进行危险分层,发现延迟强化的出现、数量及分布模式与预后相关10]。意大利心脏病学会磁共振学组牵头设计的ITAMY国内多中心注册研究,对386例CMR确诊为射血分数保留的急性心肌炎患者进行了分析,发现前室间隔肌壁间延迟强化的患者预后更差11]。该团队的最新研究还发现,心肌炎急性期延迟强化不一定代表心肌纤维化,其中约60%可在半年后消失,而半年后持续存在的延迟强化与不良预后相关,持续存在的心肌水肿则提示炎症复发可能12]。本次2019新型冠状病毒(2019-nCoV)疫情期间,我国华中科技大学附属同济医院夏黎明团队及德国法兰克福大学附属医院Eike Nagel团队分别发现,2019-nCoV感染者治愈后58%~78%应用CMR仍能检出异常13], 60%仍存在心肌活动性炎症14]。研究再次突出了急性心肌炎,包括2019-nCoV相关心肌炎患者治疗后复查CMR的重要性。瑞士伯尔尼大学医院Christoph Gräni团队则分析了最新组织追踪心肌应变技术评估预后的价值,发现左心室长轴应变这一新参数可以在传统参数基础上进一步提高磁共振评估预后的价值15]。诚然,应用CMR诊断心肌炎仍面临着一些问题,笔者呼吁:(1)心肌炎患者CMR检查普及度亟待提高:在我国临床疑诊心肌炎的患者中接受CMR检查的比例很低,部分患者发病早期不能及时完成CMR检查,很可能错过心肌水肿诊断的时间窗,从而无法及时诊断甚至被误诊。因此,一方面应强化影像科医生的技能培训,另一方面临床医生也应重视CMR在心肌炎诊断中拟病理特征的价值,应进一步促进优质CMR技术下沉,提高基层医生的诊断水平,这些都是目前亟待解决的问题。(2)认识心肌炎非典型影像学表现的异质性:根据我们的临床经验及少数已发表的研究,部分心肌炎患者可表现为非典型延迟强化模式,如透壁性强化及心内膜下强化16],此类心肌炎容易被误诊为缺血性心肌病。因此深入学习,结合临床,了解不同疾病的特点以及心肌炎发生发展的规律,科学认识不同时期、不同病因学、不同临床表现及不同病理类型的心肌炎CMR表现的异质性,有助于揭示疾病的本来面目。(3)加强多中心注册研究与合作:目前路易斯湖诊断标准更适合急性病毒性心肌炎的诊断,尚不能完全覆盖其他亚类心肌炎的诊断,如巨细胞性心肌炎具有特殊的影像学表现17, 18, 19]。尽管欧洲、美国及日本等的多中心注册研究已针对巨细胞性心肌炎开展研究20, 21, 22],但相应影像学队列研究很少,针对东亚人群的影像学研究则更为匮乏。我国也应该与时俱进,尽早开展多中心注册研究。综上所述,我们迫切需要影像、病理、临床等多学科、多中心进行合作,携手提升心肌炎精准诊疗水平,这对于预防和减少心肌炎相关扩张型心肌病、心脏移植乃至死亡意义重大。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献  略来源:中华心血管病杂志

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