【ACL文献分享】JUST运动医学团队创新!前交叉韧带单束重建联合原位缝合内支架强化混合修复技术

小闹心

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2020-09-16

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前交叉韧带损伤的治疗方法包括单束重建、双束重建、人工韧带等,运动医学专业的学者围绕治疗方法开展了大量研究。本期我们介绍的是JUST运动医学团队在传统基础上改良、特色创新的前交叉韧带损伤治疗技术—前交叉韧带损伤单束重建+残束原位缝合+内支架强化。简单来说,该技术在传统前交叉韧带单束重建的基础上,为重建的前交叉韧带添加了一道“双保险。”该文章已发表在Arthroscopy 杂志的子刊Arthroscopy Technique上。

题目:单束重建联合原位缝合内支架强化混合修复技术治疗前交叉韧带损伤

作者:李强

作者单位:福建医科大学附属第一医院运动医学科

杂志:Arthroscopy Technique

背景①传统的前交叉韧带单束重建技术行之有效,但仍留有遗憾。

前交叉韧带(ACL)损伤是一种常见的运动损伤。ACL重建一直是ACL损伤的标准治疗方法,然而,ACL重建会导致一些并发症,如肌力下降以及移植物断裂。

此外,只有65%的患者可以恢复到损伤前的水平

55%的患者恢复竞技运动。25岁以下的年轻患者的前交叉韧带再损伤率为21%

重返竞技的患者前交叉韧带再损伤率为20%。有将近20%~50%的患者将在10~20年内出现骨性关节炎的症状。

②单纯行原位缝合需要严格把握患者适应症。

因此,人们对ACL原位缝合技术重新产生了兴趣。但是原位缝合需要进行严格的患者选择,只能针对近端撕裂(ShermanI型损伤)的患者进行原位缝合修复。文献报道的原位缝合修复失败率为7%~11%。如果ACL损伤累及韧带纤维的实体部或ShermanII或III型损伤,单纯进行原位缝合修复在长期随访中将出现较高的失败率。通常,这种类型的患者将接受前交叉韧带重建手术。

③为什么要开发前交叉韧带原位缝合内支架技术?

而我们的做法是这类患者我们应用单束重建联合原位缝合内支架技术进行混合修复。这种混合修复技术可以刺激损伤韧带的自然愈合过程,在愈合过程中将内支架和单束移植物作为临时支架,以便进行早期康复。

手术技术手术探查

我们首先对断裂的ACL进行关节镜探查。我们根据Sherman分型(上图)对损伤进行分类。如果确认归类为ShermanII或III型损伤,则进行混合修复。ShermanI型损伤接受单纯的内支架强化的原位缝合修复。对于ShermanIV型损伤,我们进行单束前交叉韧带重建。

移植物准备

取半腱肌腱和股薄肌肌腱作为6股自体肌腱移植。

胫骨和股骨隧道准备

胫骨定位器(Smith&Nephew)放置在ACL足迹中,角度设定为50°。首先置入2.0mm克氏针,然后钻取胫骨隧道。根据6股移植物的直径来判断钻头的大小,操作时尤其要注意保护ACL残束。在股骨足印区,放置一个7mm的股骨偏置导向器(Smith&Nephew)抵靠股骨外侧髁的后壁,膝关节极度屈曲,从股骨足迹的中心向外置入2.0mm克氏针,首先钻取4.5毫米直径隧道,然后创建所需深度和直径的粗隧道,同样要注意保护前交叉韧带残束。

前交叉韧带原位缝合

采用一种类似于Kessler技术的屈肌腱修复方法,应用Suture LassoSD(Artrex)和Ultrabraid(Smith&Nephew)进行操作。SutureLassoSD是一种弯曲的镜下缝合钩工具,带有金属线环用于过线。Ultrabraid是一种高强度缝合线。缝合的关键点是编织尽可能多的ACL残束纤维,在ACL残束内形成两个或多个缝合线环。

移植物及缝合线固定

第一步

先将爱惜邦缝线连接在带尾孔导针孔眼上,然后通过前内侧通道将带尾孔导针经股骨隧道穿出大腿外侧,抽出带尾孔导针将爱惜邦线尾端留在大腿外侧作为牵引线

第二步

应用抓线器通过胫骨隧道将高强度缝合线尾端及牵引线有关节内拉出胫骨隧道

第三步

将移植物编织后连接在TightRope钢板上,在将高强度线两个尾线分别穿入TightRope钢板最外侧的两个孔眼中

第四步

应用牵引线将移植物及高强度线一起经过经胫骨-股骨隧道拉出,并利用TightRope钢板上的翻转线将TightRope钢板翻转并固定于股骨外侧皮质。

第五步

拉紧胫骨侧移植物尾线及高强度缝合线尾线,屈伸膝关节20下调节移植物跟原位缝合的张力

第六步

膝关节0-30度,胫骨侧应用挤压螺钉固定移植物,再将移植物尾线与高强度尾线应用外排螺钉固定。

图1:ShermanII型前交叉韧带损伤(PCL:后交叉韧带,LFC:股骨外髁)

图2:股骨及胫骨隧道定位

图3:应用SutureLasso及Ultrabraid(白色缝合线)缝合前交叉韧带残束,形成缝合线环(MFC:股骨内髁)

图4:多次缝合形成两个或多个线环捆扎前交叉韧带残束(MFC:股骨内髁,MM:内侧半月板)

图5:置入爱惜邦缝线(蓝色线)作为导引线

图6:将导引线(蓝色线)及Ultrabraid缝合尾线经胫骨隧道穿出。

图7:将缝合尾线穿过悬吊钢板的孔眼,并保持缝合尾线始终在胫骨隧道外,移植物连接在悬吊钢板的袢环上。

图8:牵引线将移植物及高强度线一起经过经胫骨-股骨隧道拉出,并利用TightRope钢板上的翻转线将TightRope钢板翻转并固定于股骨外侧皮质,Ultrabraid缝合线通过股骨隧道后经过钢板孔眼返折回关节内,因此要将Ultrabraid缝合尾线(红色线)末端始终保持在胫骨隧道外,这样Ultrabraid缝合在关节内的部分就成为内支架缝线强化。

图9:膝关节屈曲30度,胫骨侧应用挤压螺钉固定移植物(黑色三角形),再将移植物尾线与Ultrabraid缝合尾线应用外排螺钉固定(白色三角形)。

小结为什么要使用内支架技术?

混合修复技术的一个重要特点是使用移植物作为一种内支架,在ACL的两个断端之间形成一座“桥梁”。与内侧副韧带撕裂不同,ACL损伤后无法自行愈合,实验研究认为其主要原因是在ACL断端之间处缺少一种临时支架,没有临时支架,ACL断端之间容易形成间隙,关节液在间隙内将阻碍稳定的纤维蛋白血小板凝块的形成,阻碍断端的愈合。

单纯原位缝合的局限

对于大多数ACL原位缝合修复技术,其适应症局限于近端撕裂的患者,即ShermanI型撕裂。近端ACL撕裂(ShermanI型撕裂)韧带组织质量好,断端之间接触良好,效果最佳。生物力学研究发现,ShermanI型损伤经过原位缝合修复后,进行重复膝关节屈伸及循环负荷测试后发现,在断端之间会形成大约1mm的间隙,ShermanII型和III型撕裂断端更靠近远端,单纯原位缝合修复后会形成更大间隙,针对这些病例,混合修复技术比单纯原位缝合修复更合适。

混合修复促进ACL断端愈合

混合技术采用原位缝合、内支架增强和单束重建相结合的方法。6股肌腱移植提供了能消除间隙的生物支架。移植物支架将有助于形成稳定的纤维蛋白-血小板凝块,这有助于ACL断端愈合。

为什么要保留前交叉韧带的残束?

Crain等人描述了4种类型的ACL残留物,并发现重新附着在髁间窝外侧壁上的残束对前后稳定性有很大的贡献。而单纯保存残束重建的手术方法只是侧重于减少对残束的清理。在保留残束的前交叉韧带重建过程中,残束只是单纯留在原位,没有被重新附着到外侧壁上,这与混合修复技术不同。

混合修复技术对于ACL残束的处理

在混合修复过程中,ACL残束在隧道制备过程中会被谨慎保护,同时残束通过类似于Kessler修复屈肌腱的技术,用高强度缝合线缝合起来,可以抓持固定尽可能多的ACL纤维。然后,将ACL残束纤维固定到到髁间窝外侧壁上的股骨足印区,再通过移植物支架和缝线内支架进行静态增强。

混合技术不同于保残重建的地方

混合技术不同于前面提到的保留残束的ACL重建,主要在于:(1)残束用高强度钢丝缝合,并通过拉紧缝合尾线恢复韧带残束的张力。(2)残端可以通过精确的定位重新附着在前交叉韧带的股骨足迹区上。

JUST运动医学团队

       JUST运动医学医疗团队采用的是骨科、康复一体化的工作模式,将骨科、运动医学、康复领域的成果应用于临床,提供准确病情评估,精准微创手术及术后康复管理的全方位医疗照护。团队长期致力于前交叉韧带损伤重返运动、肩关节疼痛、膝关节骨性关节炎的临床研究,独创“前交叉韧带原位缝合+自体肌腱移植内支撑增强”技术,首创意识引导下的围手术期骨科运动康复体系,实现无痛康复、快乐康复、快速康复和居家康复的有效管理。

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