美国妇产科医师协会“巨大儿指南( 2020) ”解读

从零开始

从零开始

2020-10-18

作者:杨炜博 唐仕芳 马娟等

来源:《中国计划生育和妇产科》2020年第12卷第8期15-18,23

分娩中随着新生儿出生体重的逐渐上升,产伤、肩难产、异常分娩和新生儿永久性损伤更易发生。2020年1月,美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)颁布了新的巨大儿指南,该指南在2016版“指南”的基础上有所更新。

新指南评价了测量胎儿体重方法的准确性及局限性,量定“巨大儿”的危险因素,指导临床对于“可疑巨大儿”的孕期管理,以降低对母儿的伤害。

巨大儿的定义及诊断

指南描述胎儿过度生长的两个术语:“大于孕龄儿”(large for gestational age,LGA)及“巨大儿”(macrosomia)。

以同胎龄正常体重分布指数为标准,当新生儿或胎儿体重≥同胎龄儿对应体重的第90百分位数定义为“大于孕龄儿”

[1,6]

“巨大儿”指不考虑胎龄因素,当胎儿体重绝对值>4000g或4500g,则为“巨大儿”。我国的定义是任何孕周胎儿体重>4000g

[2,6]

根据巨大儿导致新生儿或母体致残或致死的危险程度,将出生体重分为3类:4000~4499g;4500~4999g;≥5000g。

研究发现随着出生体重的不断增加,新生儿及母体出现致伤、致残以及致死的风险逐渐增加

[3]

。我国尚缺乏大样本病例研究的报告。

巨大儿的发病率及高危因素

基于美国国家卫生统计中心(National Center forHealth Statistic,NCHC)的资料表明

[4]

,出生的新生儿中,体重≥4000g约占7.8%;体重≥4500g约1%;体重≥5000g约0.1%。从1996年至今,新生儿体重达4000g的比例已经下降到10%以下

[5]

随着我国孕期保健质量的不断提高,更多孕妇提高了对巨大儿风险的认识,巨大儿的发病率得到了一定控制。

巨大儿国内发病率约7%

,国外约15.1%

[6]

。其中我国华南地区,巨大儿的发病率从2005年的4.0%下降到2017年的2.5%,年均下降4.0%

[7]

,北方地区发病率显着高于南方,临床上备受关注。

妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus,GDM)或肥胖是巨大儿的高危因素

,近万名无GDM孕妇的研究中发现,正常体重女性分娩巨大儿比例为7.7%,肥胖女性为12.7%;GDM孕妇体重正常的母亲分娩巨大儿的比例为13.6%,肥胖者为22.3%,伴有GDM且肥胖孕妇巨大儿发生率更高

[4]

此外,体质量因素、既往糖尿病及GDM、母亲出生体重过重、孕前肥胖、孕期增重超标、血脂异常、种族、有巨大儿(体重>4000g)分娩史、过期妊娠、男胎、遗传因素(如:母亲身高)等均是巨大儿的高危因素

[8-12]

巨大儿的危害

指南指出,巨大儿的危害主要包括:

01

对孕妇的影响

巨大儿增加剖宫产率,导致产程延长及产程阻滞、产后出血、绒毛膜羊膜炎及软产道裂伤发生;

02

对胎儿及新生儿的影响

巨大儿增加了肩难产的风险。阴道分娩中,肩难产发生率为0.2%~3.0%

[13]

,当出生体重4500g时,发生肩难产的风险增加到9%~14%。在母亲患有糖尿病的情况下,出生体重>4500g的巨大儿肩难产的发生率从20%上升到50%。

最常见的与巨大儿和肩难产相关的胎儿损伤是臂丛神经损伤和锁骨骨折

,特别是在C5和C6颈椎骨处,可导致Erb-Duchenne麻痹。病例对照研究表明,当出生体重>4500g时,经阴道分娩的新生儿臂丛神经麻痹的风险增加了18~21倍,发生率上升至2.6%~7%之间

[14]

新生儿并发症也有所增加

:如5min Apgar低评分、低血糖、肺发育不良、红细胞增多症、胎粪吸入风险,甚至可致成年期超重及肥胖等

[15-16]

巨大儿的筛查和预估

指南指出:临床上需结合病史、体格检查以及超声测量对孕妇、胎儿进行筛查,目前对巨大儿的筛查和预估尚无最优的方法,

临床及超声预测均不够准确,两种方式的排除诊断价值高于诊断价值

01

巨大儿的临床预测

孕前检查中测量宫高(即耻骨联合到子宫底的高度)是一种常见的预估胎儿大小的方法,

对于巨大儿,宫高测量的排除意义大于诊断意义

。单独测量宫高时预测价值有限,故常与超声检测结合评估胎儿大小。根据早期超声图像推断胎儿体重与临床估计的胎儿体重相似,比分娩时的超声更准确

[17]

。对产妇进行简单询问,其估计自己胎儿体重的能力和各种临床方法评估的结果准确性几乎一样

[18]

母体肥胖可能导致对新生儿体重预测虚高,且目前关于病态肥胖,即体质量指数(body mass index,BMI)≥40kg/m²的妇女对新生儿体重影响的数据有限[19]。国内有研究提示

[20]

,产前对巨大胎儿判断以下列多项指标综合诊断为宜:

①宫高+腹围≥135cm;

②宫高≥38cm;

③B超胎头双顶径≥9.5cm;

④孕妇身高≥165cm;

⑤妊娠延期≥7d;

⑥孕期体重增加≥20kg;

⑦产前体重≥68kg。

符合上述3项者可诊断巨大儿,该标准正确诊断率72.73%,错判率2.62%,显着优于目前国内同类标准,简便易行,值得推广。

02

巨大儿的超声预测

超声测量预测胎儿体重是通过测量胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长度,估算胎儿体重。同临床测量一样,

超声对新生儿出生体重的评估也不准确,但可作为排除巨大儿的有效工具之一

。对于“可疑巨大儿”的评估,超声测量并不优于临床腹部触诊,两者准确性无显着差异

[17]

超声测量评估的不准确性主要来源于观察者自身和观察者之间的巨大差异性,或妊娠晚期获得准确胎儿测量值的超声技术本身较困难

[21]

其绝对误差随着预估胎儿体重的增加而增加

[22-23]

,所以超声在识别出生体重>4500g的新生儿时效果较差。在无GDM的妇女中,用于检测出生体重>4500g的超声生物测定法的灵敏度仅10%~45%,特异性57%~99%,阳性预测值11%~44%,阴性预测值92%~99%

[22]

值得注意的是,

超声预测出的胎儿体重通常大于胎儿实际出生体重

[23]

。由于超声检查的局限性,其误估的胎儿体重往往成为诊断难产的标准和剖宫产指征。

巨大儿的预防

指南指出:减少巨大儿的发生,主要通过加强孕期运动、GDM妇女的胰岛素治疗及低糖饮食、肥胖妇女的产前减肥手术等措施进行干预。

01

孕期运动

指南鼓励无禁忌证妇女在怀孕期间进行有氧和体能训练运动

一项关于3670名孕妇参与各类运动的随机对照研究的荟萃分析发现,对于仅参加一类运动的孕妇,巨大儿发生率减少39%(OR:0.61;95%CI:0.41-0.92)

[24]

,结合多种运动能进一步降低巨大儿发生的概率(OR:0.46;95%CI:0.29-0.73),小于胎龄儿和早产的发生率并没有增加。

02

控制血糖

对于GDM孕妇,控制母亲高血糖可降低娩出巨大儿的风险,建议对GDM的孕妇进行血糖管理。在关于GDM孕妇的多中心随机对照研究中,胰岛素治疗组新生儿出生体重>4000g的风险从14.3%降低到5.9%(RR:0.41;95%CI:0.26-0.66;P=0.001)[25]。

一项对特定饮食调查的荟萃研究[26]纳入了300例GDM孕妇,通过将低糖与常规饮食比较,发现巨大儿发病率减少了73%(OR:0.27;95%CI:0.10-0.71),研究发现

含有额外膳食纤维的饮食能进一步降低巨大儿的风险

,控制母亲的高血糖对于预防GDM孕妇的巨大儿发生非常重要。

03

减肥手术

对于2级或3级肥胖(BMI分别>35kg/m²或40kg/m²)妇女的荟萃研究中,孕前接受过减肥手术的妇女,GDM(OR:0.31,0.47)和大于孕龄儿(OR:0.40,0.46)发生的概率降低呈正相关

[27]

然而,减肥手术却与小于孕龄儿出生率和早产发生率增加有关。2562名接受过减肥手术的瑞典妇女

[28]

,与对照组相比,巨大儿的患病率较低(4.2%vs 7.3%,OR:0.6),但小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)的患病率较高(5.2% vs 3.0%,OR:2.0),早产的患病率也较高(9.7% vs 6.1%,OR:1.7),因此

孕前接受减肥手术与GDM和大于孕龄儿的概率降低相关,但却又导致SGA新生儿和早产的风险增加

。考虑到其对妊娠结局的影响,建议对病态肥胖患者进行产前咨询,了解减肥手术的优点和风险。

怀疑巨大儿孕妇分娩方式的选择

指南提示:目前对于巨大儿终止妊娠的方式尚未统一,主要有引产、剖宫产、经阴道分娩及剖宫产后阴道分娩4种方式,关于方式的选择可遵循以下建议。

01

引产

对于疑似巨大儿,除非临床上有明确的指征,否则不建议在孕39周前引产

[29]

。巨大儿的体重越大、孕妇的高危因素越多,母儿的并发症越多。

关于引产,目前尚不明确的问题有:引产是否增加剖宫产风险

[30]

;对疑似巨大儿的干预是否优于期待治疗;分娩的孕龄多少合适

[31]

;妊娠39周后引产其肩难产发生率是否会减少,规避肩难产风险所获益是否能超过胎儿早产带来的危害等

[32]

02

剖宫产

择期剖宫产的目的是减少巨大儿不良结局或异常分娩对母亲的伤害

[33]

。剖宫产虽能减少阴道分娩中的部分风险,但并不能完全消除巨大儿产伤和降低新生儿臂丛神经麻痹的风险

[34]

虽然巨大儿的预测不精确,但

择期剖宫产对“疑似巨大儿”(无GDM的孕妇,估计胎儿体重≥5000g;诊断GDM的孕妇,估计胎儿体重≥4500g)的新生儿仍可能有利

。对妊娠期孕育“疑似巨大儿”的妇女,应基于“疑似巨大儿”程度、孕妇的相关临床危险因素及肩难产发生概率,就阴道分娩和剖宫产的风险和益处,向其提供个性化咨询。

择期剖宫产与患者沟通的内容应包括:目前的技术不能准确预估胎儿出生体重;巨大儿的肩难产和臂丛神经麻痹发生率低,但肩难产的发生难以预测;臂丛神经麻痹风险不能通过剖宫产消除。

临床上需综合权衡巨大儿风险程度及肩难产发生概率,并与患者沟通后选择是否进行分娩干预,当胎儿体重估计>4500g(国内应当掌握在>4000g)或第二产程延长及胎头下降停滞时,应考虑剖宫产。

03

经阴道分娩

对于“可疑巨大儿”,阴道分娩可致肩难产的风险增加

。产科医生在产前检查中怀疑胎儿较大,并向患者告知胎儿体重问题,有助于增加分娩干预,降低肩难产发生率。

产科医生应提高对肩难产的认识,分析LGA新生儿、GDM及胎头吸引术助娩等相关危险因素,向患者提供咨询和建议,合理地使用阴道助产分娩,并为可能出现的肩难产做好准备。

04

剖宫产后阴道分娩

孕妇、产科医生和护理人员等在决定剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)时,应考虑既往分娩史和预测的新生儿出生体重,即便疑似巨大儿,也并非是VBAC的禁忌证。

虽然产程异常、孕妇本身危险因素等都可能与肩难产有关,但是都不能可靠预测肩难产的发生率

[35]

,随着新生儿出生体重增加到4000g以上,VBAC成功率逐渐降低,既往有阴道分娩史或VBAC史的孕妇,其绝对成功率降低到50%以下

[36]

在选择VBAC,而新生儿出生体重>4000g的病例中,子宫破裂的风险可能更高。有研究表明无

阴道分娩史和新生儿出生体重偏大的孕妇子宫破裂率最高

[37]

,但此研究使用的是实际出生体重,而不是估计的胎儿体重,而且由于没有准确的方法来预测出生体重(特别是出生体重>4000g的新生儿),故参考该研究结论来决定分娩方式的适用性是有局限性的。因此,

临床上应在全面综合分析后谨慎选择VBAC

指南建议和总结

与2016年版指南相比,本指南进行了更新(详见表1),具体建议和总结如下。

推荐基于良好且一致的科学证据(A级)

A1

超声或临床测量对出生体重的预测不准确。对于“疑似巨大儿”,超声生物测定法估测胎儿体重的准确性并不优于腹部触诊法。

A2

应鼓励没有禁忌证的妇女在怀孕期间进行有氧和体能训练,以降低娩出巨大儿的风险。

A3

鉴于控制母亲高血糖可降低娩出巨大儿的风险,故建议对GDM的孕妇进行血糖管理。怀孕期间进行适度的有氧和体能训练以及血糖管理,对于降低娩出巨大儿的风险有显着帮助,这些改进能极大帮助预防巨大儿的发生,值得临床医生深入研究、学习。

推荐基于有限或不一致的科学证据(B级)

B1

与临床评估胎儿体重相似,超声检查可作为排除巨大儿的有效工具,这可能有助于避免母婴不良结局的发生。

B2

考虑到有利于妊娠结局,建议病态肥胖患者进行产前咨询,了解减肥手术的益处和风险。

B3

妊娠39周以前疑似巨大儿或LGA胎儿不作为引产的指征,因为没有足够的证据表明规避肩难产风险所获益能超过早产带来的危害。

目前依然认同怀疑胎儿巨大不能作为引产的指征,因为引产并不能改善产妇或胎儿的结局

,但“估计胎儿体重>4500g,第二产程延长或第二产程胎头下降停滞是剖宫产的指征”这条推荐未再提及,但在待产过程中仍需要严密观察和评估,以降低母儿风险。对于病态肥胖患者进行产前咨询并了解减肥手术的优劣势对于妊娠结局是有益处的,作为最新指南推荐的B级证据。

推荐主要基于协商一致意见和专家意见(C级)

C1

虽然巨大儿的预测是不精确的,但择期剖宫产可能对“疑似巨大儿”(无GDM的孕妇,估计胎儿体重≥5000g;诊断GDM的孕妇,估计胎儿体重≥4500g)的新生儿有利。

C2

对于怀疑巨大儿的孕妇,应根据其体重程度,考虑到其相关的临床因素,就阴道分娩和剖宫产的风险和益处提供个性化的咨询。

C3

患者、产科医生和护理人员在决定是否行VBAC时,应综合考虑既往分娩新生儿出生体重及此次预估新生儿出生体重来进行分析。而且,怀疑巨大儿也并非VBAC的禁忌证。

C4

“巨大儿”指出生体重>4000g或4500g的新生儿,且不需考虑孕龄。目前统一普遍被接受的巨大儿定义是存在挑战和困难的。

依然认同C1、C2、C3这3个C级证据的推荐,新指南认为,目前对“巨大儿”的定义进行统一,仍存在挑战和困难。

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参考文献>>>

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编辑:婷婷|审校:子力

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