近代名医冉雪峰用中医解危症,力挽狂澜,临危救命,妙手回春

如覆薄冰

如覆薄冰

2020-11-21

冉雪峰(1879—1963年),原名敬典,字剑鸿,号雪峰,别号恨生,为御医之后,与张锡纯共有“南冉北张”之称。

冉雪峰

冉老临床经验丰富,擅长用中医药治疗各种急危重症,在中华人民共和国成立前就出版了鼠疫、霍乱、痧证、麻证、伤科等急症的相关专着,创立了“疗伤寒坏证方”“太素清燥救肺汤”“急就通窍活血汤”等急危重症经验方。

现从1926年出版的《医学杂志(武昌)》、1930年的《上海医报》及1935年出版的《湖北医药月刊》上摘录冉老治疗危证的5则验案,并加按语于后,抛砖引玉,以飨读者。

验案 · 举隅

01

  尸 厥  

“周姓妇人,体质素弱,营卫不畅,每值经期前后,即腰胀腹痛头晕,肢转神疲,每服调营和卫、疏肝达木、宁心固肾之剂,随即小瘥,不以为意。最后病发稍剧,某医恣用克伐,改发虚胀,改就某西医诊察,误为实证,以腹部漉然,有物在焉,妄曰此水也,以利水大剂投之,大便下数次,复诊谓水不尽,仍投前方,大下不止,因之尸厥,瞑目,不稍动,状若死矣。阖家哀痛,正备入殓,察其体全冷否,而心口微温微动,细审鼻端尚有微息,曰此未死尽也,越半日如故,乃延诊。立理中汤一方,令稍稍灌之。

翌晨复来迎诊,目似开不开,鼻息稍大,脉沉细微弱之极,而不绝于缕,三部调匀。细审病状,察病情,诊脉时见病者时欲以手覆头而不达,因问病者未厥时曾说头痛否。曰大下时先说腹痛,后说头痛。因即用吴茱萸汤加附子倍人参,一服而神清能语,再服而略进稀粥,小便一次,越三日即强力起扶入内寝。后用小建中、黄芪五物、当归内补建中各方,斡旋收功。最后服炙甘草汤加减膏药一料,肥健愈昔矣。”

 按 语 

患者体质素虚,前医恣用克伐,中气已伤,又经西药大下后,中气更伤而致厥,似为现代所谓低血容量性休克

冉老认为,患者之守中枢纽将绝,大泻不止,脾肠下陷,浊气上干,故出现“始腹痛,后头痛,而真机欲息,尸厥成矣”。认为患者内部脏腑未坏,欲息未息。冉老断此病其真欲绝,当“启东土之微阳,振下焦之生气”,大补元气,以消阴翳。

根据脾胃损伤的病因,中气下陷的病机,初诊冉老用理中汤频频灌服,中阳生而中枢始转,赢得一线生机。微醒后,2诊细查病史与症状,审得浊阴上逆之头痛病机,根据张仲景治阴邪上逆,头痛欲绝,用吴茱萸辈之经验,而处吴茱萸汤加附子倍人参,大补元气,温煦真阳,祛除浊阴,而得大效。其后调补,尤重脾肾,益气养血。

对于体质的调理,采用膏方剂型,亦颇具特色。案中冉老紧抓阳虚气陷、浊阴上逆的病机,以中枢脾胃为核心,舒达气机,应用人参大补元气,附子回阳救逆,吴茱萸散寒降浊,为本例救逆的关键学术经验。

02

 亡阴证 

“前二特区邱副主任若谷之夫人,产后失调,兼患乳痈,自溃一次,经西医剖割二次。又用强心剂,因之昏厥竟日。嗣虽渐苏,然每日午后二时,及半夜二时,必潮热昏厥数小时。势急矣,改用中医。延汉上名医某甲诊治,甲断为冬温少阳病,方用青蒿桑叶清解之属,服之小效,月事略见,胸乳环周起红疳,渐及肢背。甲以病杂且重,举予以代。

予至时,他医已拟就温补大剂方笺在案。予诊毕告之曰:脉沉数,沉为在里,数则为热,两颧发赤,血分之郁热已深。手足微掣,肝风之征兆已露。其重要关键,尤在齿槁唇枯,舌苔灰黑,完全无津。液复则生,液不复则死,此亡阴危证也。因为立方鲜生地一两,白茅根一钱五分,蒲公英三钱,青蒿露银花露各一两,犀角尖一钱,乳香一钱五分,丹皮三钱。服一剂略安,三剂得微汗,热减神清。

后减去生地十之四,热复炽,因复加重,热又减。多日未大便,方中并加郁李仁天门冬,仍不便,兼用新法导大便坐药,下燥屎五六枚,嗣下浊物甚多,热大退,神大清,食欲大佳。前方去生地丹皮,加当归芍药补血之品,热终不退净,又略有眩冒状,乃去当归之苦温,乃加生地之凉润,热乃净。红痈全消,痈口平复。善后调补之法,初用甘凉,佐解毒药,取其轻清。继乃用复脉去姜桂,加填精柔肝之品,浓厚之剂收功。”

 按 语 

患者经西医剖割伤正,又夹时令温邪,并令入营,消灼阴液,气血并逆而致昏厥。冉老认为,戴阳面赤,或为寒病兼有证,而患者唇焦舌枯,完全无津,故断非寒证,而为热证。素体虚弱,又产后久病,其虚无待言,但患者旧有痈毒,又新感时邪,一派热象,故为虚实夹杂,正虚邪实。

根据病情描述,本例似为现代医学之感染性休克,中医认为热毒炽盛,耗灼阴津,虚阳外浮,虚风内动。脉沉提示无外出之机,不能逆其势而以外解。热毒已入营,但清其营。

凭脉辨证,凭证用药,冉老认为无须深究其旧有痈毒及新感时邪,当务之急为养阴润液,凉血解毒。此病邪火燔炽,且有液涸痉厥、肝风内动之势,当用养阴清热凉血重剂。

冉老认为,初诊处方中生地黄益水凉营,清血分之热。冉老治疗阴液不足,气血冲逆,尤其喜用益水敛阳,润液柔筋的生地黄,且多为捣汁用。白茅根活血分之滞,蒲公英解血分之毒。青蒿露、金银花露解毒退热。热毒浮越,故佐牡丹皮。痈口未合,故佐乳香。犀角通灵,清热解毒透络之中,且可息风,合之为清营澈热,解毒活血,透络息风。

其后减用生地黄,患者热又炽,冉老采用通腑导滞之法,以泻代清,热毒清则神清纳佳。热毒耗伤阴血,生地黄、白芍沿用,但冉老特别注意在乳痈未痊,邪气未净之时,慎用苦温,除邪务尽,并一直兼用清解,以防滋腻养邪。邪尽后,正虚待复,故用复脉,加填精柔肝并浓厚之剂,仍慎用温燥温散,不用干姜、肉桂。

03

肝阳上亢危证

“中国银行司事马君永叔,幼年患遗精,年长以来,深自警惕。然肾气不固,已成习惯,愈遗愈虚,愈虚愈遗,有欲制治而不能者,因之身体愈亏,未老已衰。今岁秋干气候甚燥,普通多上焦火病,以阴虚之人而值金气不肃之候,病极已有跃跃欲动之势。兼之行事忙碌,劳心日甚,是以暴发,心体跳跃,波动较平人大四五倍,不能寐。恍惚眩冒,颊赤,如诸厥状,日数发。自觉尻骨内热气一缕上熏,厥象即作。

经汉上名医某甲诊治,方用高丽参、当归、白芍、龙骨、牡蛎等药,意在补虚养血,收敛浮越,服之不效,而心跳气蒸晕厥如故。甲医乃邀予同诊。拟方鲜生地三两捣汁,胡黄连一钱五分,紫石英三钱,赤石脂四钱,滑石四钱,代赭石三钱,龟甲四钱,鳖甲四钱,山茱萸五钱,牛膝三钱。一剂略安,二剂晕厥心跳渐减,三剂勉能安寐。热气上蒸之象渐止。

因思大药治病,衰其半而止,将前方苦药除去,遂将之药减轻,佐以清补。盖病急则治标,病缓则培本也。翼日心跳加剧,晕厥渐作,尻骨内热气自觉又跃跃欲动,急仍改用前拟大剂,守服十剂,晕厥方止,心跳方减。二十剂,晕厥始愈,心跳方大减,勉能下床。三十剂,诸证悉愈,勉能外出,到行视事。然心忧不时跳跃,较平人动波仍稍大也,以复脉去姜桂,加金石介贝之属,大剂熬膏收功。”

 按 语 

冉老认为,此病水不涵木,肝阳上亢,真阳亦有脱出之势,其剧则晕厥,与《素问》之“血宛于上,使人薄厥”“血之与气,并走于上,则为大厥”同理。此时病变急,予补虚养血,远远不够。镇敛仅用龙骨、牡蛎,殊嫌太轻。此病须用大剂甘寒与苦寒,益阴敛阳,镇纳下引。故用大剂生地黄益水补虚,凉营清热,引上亢之绝阳下行。胡黄连清虚热,紫石英、赤石脂、滑石、代赭石,此用来源于冉老“疗中风坏证方一首”中的“六石二鳞介”,以“重镇宁静、强逆气血”。龟甲、鳖甲,血肉有情,填补真精。山茱萸敛阴,牛膝下引。

本例阴虚阳亢,气血上逆,似为现代医学之高血压危象、中风先兆,冉老以大剂生地凉润沃亢阳,诸石重镇,诸介滋潜,山茱萸收敛,牛膝引下,全方位多途径解决肝阳上亢。

究患者远因在遗精,近因在操烦。思虑过度,心肾不交。治疗中药稍有减轻,病即复作,共守服30剂而始愈。可见,大病用大药,久病守方,加之情志调理,均为本案之得。

04

妊娠喉痧险证

“严茂东顺内,新寡,有遗腹已七月,患风温,失未透表,风从热化,内外相抟,袭入营分,发疹遍体通红,连成一片。毒邪上攻,头面咽喉俱肿痛,头面凝成血壳。谵妄。上气喘逆,不得卧。百物不得下咽,饮入即吐。

前医亦名手,以为不治,却不拟方。闻名延予往诊。拟鲜生地三两,银花露青蒿露各一两,鲜茅根汁三钱一方。嘱频频灌之,勉能安药不吐。越半日气逆渐缓,喉肿略松。续用紫雪丹一钱,二次服下。又拟一方,鲜生地汁一两,胡黄连、西庄黄各一钱泡汁,并嘱备津梨汁一二觔当茶,恣意饮之。当夜得大便一次,黑如漆,翌日气逆大平,神识大清,头面咽喉肿痛大减,略能进食。后以甘寒补润中,加解毒活血之品收功。卒之母子两全。”

 按 语 

此温病坏证,酿为喉痧。患者百物不得下咽,饮入即吐,冉老认为,此为热毒亢甚,拒而不纳。阳来求阴,思水自救,此时甘寒之药,胜于甘露,但不宜煎剂,原因在于煎剂的药物清凉性将大减,初方为取汁冷服,同温病方内五汁饮之理,彼方滋液救津,此则以大剂生地黄润液凉营,金银花露清热解毒,青蒿露外透,白茅根清热生津,药证相合,并且少量频服,故所以患者服药不吐。

患者此病已临绝境,权衡轻重,仍用有堕胎作用的紫雪丹,亦“有故无殒”之理。冉老诊患者时,其病已在后半期,连皮通红,头面咽喉俱肿,故不再以透表为先。里急当救里,故投镇降与攻下,急转直下,釜底抽薪,以泻代清,方得速效。其收功方亦为甘寒补润并解毒活血,边清边补,直至邪尽。

05

肺痈险证

“葛店上街陈远大四房女主人万氏,病笃,遍访名医。胡衢农先生介绍聘予往诊。甫入病室,即闻痰气相抟之齁喘声,并见床下置一蔑箕,下铺以灰,面上浊痰厚半寸,如五花脓,约碗许。诊得脉数实,询得半月不得卧,吐脓血已六七日矣。

用葶苈大枣泻肺及千金苇茎二汤合裁主治,一剂平平,因重分两,日进二剂,吐五花脓尤多,胸部稍舒,咳喘渐减,食量略增。

予因不能在乡久住,返省,嘱其来省就治。抱定方针,排脓祛瘀,消肿疗溃伤。约二星期,用葶苈约半觔,浊痰始渐减渐净。续用半清半理,一月始平复。后以清补肺胃,甘平滋养收功。病愈后健壮逾昔。”

 按 语 

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言肺痈“始萌可救,脓成则死”。其他病证仲景直断为死时,并不出方,而于肺痈,曰:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”,“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时吐浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”。诸多注家谓为肺痈成,在将成未成时及时治疗,尚可转危为安。

冉老认为,《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤条,前冠“肺痈”二字,桔梗汤条,结尾亦明结为肺痈,故并非脓肿将成未成时可救,实际脓成时,只要肺部“紧要部分尚未溃烂”,仍可救治。

“乘其半烂未烂以大药攻逐”,排脓祛瘀,解毒生肌。故冉老以大剂葶苈子泻肺平喘行水,苇茎清热生津,桃仁、冬瓜仁活血祛瘀排脓。在脓浊痰未净时,一直主投大剂葶苈子,即便已净,仍用“半清半理”一月,可见冉老对除邪务尽的重视。肺痈的康复,以滋养肺胃为主。

结 · 

一般病来势急,病情凶险,危及生命的病证,如厥逆、亡阴、亡阳等证,则为危证、险证,现代一般采用西医或中西医结合法救治,往往中医药优势与特色难以得到充分展现。然老一辈中医名家,如冉老,则在医疗条件落后的彼时,采用纯中医的方法治疗诸多危证、险证,取得了显着的疗效,其经验值得我辈借鉴,我辈应树立学好中医,采用中医治疗急危重症的信心。

冉老熟读中医经典着作,其着作《冉注伤寒论》《内经讲义》为其代表作。冉老治疗急危重症擅用中医经典理论指导,擅用经方,如案中冉老所用理中汤、吴茱萸汤、葶苈大枣泻肺汤等。冉老在临床中,根据患者病情,亦善于灵活创制新方,如文中所用“六石二鳞介”及五汁安中饮化裁方。

文中可见,对于热性危重症的治疗,冉老特别重视患者大便的通畅,以及热病后注重养阴,时时顾护阴,擅长以泻代清、釜底抽薪、急下存阴的治法。下法与其他祛邪诸法相比,具有“引邪下行”的特点与优势。善祛在下偏里的有形实邪,以因势利导;泻无形之实热;清除毒素,防其伤害机体。

润液沃燥,冉老尤其喜欢重用生地黄捣汁,5个医案中竟有3案应用,冉老认为鲜生地味甘液多,质虽重而气清,为生血、凉血、补血之要药,并沉静循环。5案中有2案用到了青蒿露、金银花露,青蒿露为茎、叶经蒸馏而得的液体,功能清热除烦,清暑辟秽;金银花露为其蒸馏液,功能清热、解毒、消暑。二者合用,清热解毒而透邪,在热毒灼伤阴液时尤为适用。

危证往往为虚实夹杂,邪实偏重,而正虚为次,故冉老在治疗时尤其注重祛邪为要,而且强调除邪务尽。如亡阴证、妊娠喉痧险证和肺痈险证3案中,冉老在初期邪盛时,重在祛邪解毒,邪稍退则并养阴生津扶正,甚至在邪基本退尽时亦扶正而稍佐祛邪,尤防灰中余火。

“有胃气则生,无胃气则死”,说明“胃气”在生命话动过程中具有极其重要的作用,临床上尤其在危证的诊治过程中应重视调护胃气,冉老治疗危证不仅重视脾胃的健运,而且还重视脾胃气机枢纽的舒畅,如尸厥一案中的应用。危证的后期调养,冉老特别重视脾胃的气血康复,需缓调时,采用膏方等合适的剂型。

(来源:特杆e迅)

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