10.3.1阳明病VS四逆汤VS栀子豆豉汤VS柴胡剂

为不挂科

为不挂科

2021-01-14

10.3.1

阳明病VS

四逆汤VS

栀子豆豉汤VS

柴胡剂

关于大冢敬节的书

各位同学,像我们学伤寒啊,其实主要的功夫重点都在于抓主证,那我是觉得上次已经跟同学推荐了一些医案的书,不过我还是想说以现在的阶段的话,我比较推荐的是这两本,就是日本大冢敬节的医案,因为呢,你知道,看中国人的医书常常针对一个方剂都是讨论病机的比较多对不对,说到一个什么病就是这是湿热啦,还是什么,这是中国人的思路。

可是实际上用伤寒方的话,光是用这种病机方面的思路其实是不太行得通的,那我觉得大冢敬节的这两本呢,算是有些比较难的医案,像是一般来讲,我们抓主证的时候,很不容易去想到那个汤,而他怎么样在尝试错误之后摸索到那个汤证哦,那样子的东西我觉得以现在大家的学习进度来讲,是值得读一读的。而且呢,这个朱木通的整个医术的源流也是从他那边大冢敬节、矢数道明那边来的,而且我从前在讲到真武汤的时候啊,我的,真武汤的相关阅读科目我漏了大冢敬节的书,就是我有写谭述渠的,另外朱木通的也很重要,可是实际上,我觉得要把真武汤

学全的话,大冢敬节用真武汤的经验还是要把它看起来哦,比较这整个框架会完整一点,我也不知道为什么。

我最近因为这个书一直都给助教编讲义,那现在医案讲义不编了,回到我这边,那我翻了一下觉得说奇怪,怎么之前发的医案讲义我没有读到这个内容的印象,不晓得是不是助教也收漏了,所以那我觉得同学还是买得到就自己买一下好了哦,原则上我记得是重庆南路这个什么大方书店啦,致远书店之类的会有,这个出版社不是大众就是证言啦,这两家到后来不知道哪一个版本转移到那一家去了。那么,昨天有同学提出来说,他想去直接问出版社能不能拿批发价,那我也不反对哦,所以呢昨天同学就有登记一下名单,那这样子的话,我放在这边,小方拿下去放你桌上好了哦,等一下下课的时候,大家就翻一翻了,看要不要一起登记。其实也不一定买得到,我不晓得他们出版社还有多少存货,但是如果哦,没有存货的话就确定绝版了,那我就把我的本子乐捐到影印店,事情就结束了,大概就是这么回事。

阳明条文之仲景良苦用心谈

那么我们今天继续来上,我想这个《阳明篇》的条文呢,今天要上的内容呢,除了有两个比较重要的方子之外哦,还有就是条文的部分,我觉得张仲景比较开始在用临床上面所遇到的疑难问题来作成条文,就是这个证看起来好像这个汤又好像那个汤,你如何把这个主证拆出来,所以这个上课的内容比较辛苦,就是在思考上面可能比较辛苦一点,然后呢,我觉得大家学了回家以后呢,很快就会忘光,那这个基本上当它的条文写得很像是侦探剧的文笔的时候,请问各位同学,你们有没有看过名侦探柯南的卡通片或者漫画书啊,现在已经到了

60

几集或者

70

集了是不是,请问你还记得他从前破案的那个,这个线索跟推理在哪里吗,就是已经死过太多人了哦,名侦探柯南和金田一是有名的东京双煞,他们只要走到那里就会发生谋杀案,重点不是抓到凶手,而是不要让他们来,是不是这样子?

所以就是说张仲景的这个推理题啊,我的想法是对于张仲景的这些用心我想很感激的,因为他一定是在临床的时候遇到很多他感到棘手或者不能确认的状况,他就把这些写下来,用来帮助以后的学习者,在用药的时候能够心里头踏实一点。那我们现在学呢,常常都是很希望能够学到这种很好用的条文,那我觉得很好用的条文都是伴随着那些重要的方子哦,比如说什么吴茱萸汤了,或者什么的,那种方子的条文就会非常好用,可是张仲景的这份用心呢,我想我们也不要否定它,因为如果张仲景不写下这些条文的话,我们这些后代的《伤寒论》学习者,就会出现一个状况,就是生病了,打开《伤寒论》,然后觉得,我生的病跟书上不一样诶,不知道该怎么办哦,就像是当我们觉得自己的疾病跟《伤寒论》有对不到的时候,通常就会转到温病派的怀抱哦,那张仲景就多写下这些条文,让我们认出来,哦,其实我们还是得伤寒哦,不然就会以为是得别的病,那我想站在这样的立场。就还是读一读啦,当然,我说读了会忘,那是没有错,可是呢,我想我们跟《伤寒论》这本书做朋友哦,既然大家都花了那么多时间来学,可能也不是想跟它做很短暂的朋友而已,那么在未来的

20

30

年之中呢,如果大家有兴趣再回头读一读它的话,那这些零零碎碎的条文我觉得就可以慢慢的把它记起来哦。因为到底它的整个文字的内容都还是蛮长功力的哦,我是这样想的,那这一次是第一次学的哦,忘掉就算了,我想我们的课程也是会让同学知道有一些最大的原则性的东西我们不要忘掉,那其它比较细节的东西,就算一时记不得也没有关系,以后再慢慢把它温习起来,复习起来就好了哦。

四逆汤

VS

阳明下利清谷(桂林本

9-49

条)

9.49

】阳明病,脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

四逆汤方

甘草二两(炙)干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)人参二两

右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温二服。

那么我们接下来看哦,

9

49

条,“阳明病,脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”其实啊,这一条,比较充分的线索是什么呢,就是这个病人下利清谷,对不对,那当一个人下利清谷的时候,我们第一个联想就是用四逆汤

可是呢,这个人他的下利清谷,是发生在阳明病的时候,那这样子的话如果是《伤寒论》的初学者你看到你的家人或者是甚至是自己如果发烧的

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度然后脉跳得很洪大这样子的,然后你没有很注意把它医好,过了一两天它开始有下利清谷的现象,那说不定我们会觉得很慌哦,会觉得说这是热病,阳明病是实热的病有可能会有里寒的下利清谷的问题吗,其实还是会有的,因为我之前跟同学介绍过,就是《阳明篇》这一篇有很多的条文内容是关系到这个人的正气去跟病邪作战的时候,从消化轴夺取了多少能量,如果完全掏空了,消化轴就冷掉了,那这样的情况,反过来讲的话,如果全部的能量都凝聚在消化轴的话,别的地方就不太会热了,这个大承气汤

也有不太发烧的症状,那就是这样子能量的位置的转移哦,就是我们在《阳明篇》里面会看到的。

所以呢,基本上阳明病的时候有没有可能出现四逆汤证,是有可能的,当这个里面太虚寒的时候,但是张仲景要提醒我们的是,我们如何能够在阳明病里面看到四逆汤证,重要的是能够抓到这个主证,道理谁都会讲啊,到时候开不出来啊,那这个张仲景的这个表热里寒,给我们的是这个病机,对不对,这个不是主证哦,表热里寒怎么看出来,一个人发烧拉肚子你怎么知道他表热里寒,这只是一个病机而已,那病机要靠什么来确认呢?他讲说“脉浮而迟”,就是这个人的脉啊,是浮在表面的,可是呢,它跳的速度啊比正常的速度要慢一些,我想这个脉浮而迟到是一个可以参考的一个脉象,我说《伤寒论》里面有很多的脉象都只是讲个道理用的,对不对,临床上也不一定把到这个脉。

那当然你说阳明病四逆汤这个下利清谷把的有没有可能不是脉浮而迟,有可能,脉沉也会有哦,沉而紧,沉而细,或者是没有什么特别的症状的脉象,这个人呢,它是发高烧,可是呢,他觉得热得很难过,想喝一杯冷水,那冷水到嘴巴又喝不下去,那这些东西是帮助我们推敲它到底是不是一个里寒的证。那脉浮而沉我觉得在临床上还是可以用的,因为大部分的人会符合这个状态,也就是当一个人里面太寒的时候啊,你也可以说他的这个寒气把他的阳气隔拒在外面了,那这个阳气都隔拒在外面呢,所以脉就会浮出来,可这个人底是寒的啊,底是虚的呀,所以他要跳动这个脉,他也没那么大力气,那四逆汤

基本上是强心阳的药,强心阳肾阳的药,一定是这个人心阳也很虚了,所以他要跳快也跳不快,因此呢,脉浮而迟,这种情况是有的,当然你说这个心脏阳气太虚的人是代偿反映,所以跳得特别的快速,有没有可能?也有可能哦,但是,主要是这种时候遇到下利清谷的时候,不要被这个浮的脉像所迷惑,这个浮的脉象可以是隔拒出来的脉象,可以是能量都往外面跑,里面都空掉的脉象,所以从这一点我们作一个认识。

那么下利清谷基本上对到四逆汤

这个没有问题吧,就是这是一个很基本的方证,可是呢,历代读这条的时候有一些争论,因为我们是读桂林本的,这个争论很少,读宋本的话,那个表热里寒那个什么有对到白虎汤

去的,宋本因为白虎汤条写错了,所以对到白虎汤,就有一些本子会说,这个状况不是别的条文说是白虎汤的吗,然后又有别的本子帮它补充说,哎呀,白虎汤的虎字是错字啦,这个是应该用白通汤才对啦,那就是到后来产生一些错来错去的东西哦,到后来产生了一个争论就是这个症状究竟是要用白通汤

好还是四逆汤好,这样一个小小的争论。

其实这个争论我们不要学也没有关系哦,因为基本上,白通或者是四逆都会有效,只是呢,历代已经起了这个话头啊,那我还是要跟同学说一下,就是白通汤

是专门用来对付隔拒的方子,就是戴阳病啊,这个里太寒,阳气被逼得浮越到上头,代表的方子是白通汤,其实张仲景的原书写的是用通脉四逆汤,白通汤是治拉肚子的,可是后来的人用来用去觉得白通汤治戴阳病好用,通脉四逆汤

还没有那么好用,所以就,因为白通汤是没有甘草的,通脉四逆汤那里是有甘草的,那这个,所以呢,历代的治疗经验里头,觉得这种里寒外热的这种隔拒之病呢,是白通汤好用,而且白通汤这个葱白啊,一方面通,一方面能够通这个阴阳的隔拒,一方面本身又有发表的功能,所以这种事情来说的话,治疗拉肚子

,白通和四逆都可以,而治疗这种里寒外热的这种隔拒之象是白通汤占优势。

可是呢,在治疗下利清谷这个主证的时候,白通汤没有四逆汤强,因为四逆汤的结构啊这个甘草干姜人参附子或者说宋本是没有人参啦,他这个暖脾阳又暖肾阳,它有甘草,所以他的那个效果是很温和而全面的,白通汤的药效就是一下子来一下子去的,那要调理脾胃药效还是缓一点,比较能够留在脾胃这样一个状况,那么,所以这样用这两个方子的可能性哦,我觉得以这条来讲的话,用四逆汤

呢,是比较妥当的,因为他直接就对到下利清谷的这个证,这是一点,那另外一点就是啊,脉浮而迟的这个表热里寒哦,不见得是隔拒出来的,因为有可能只是正气跑出来跟病邪作战,把它掏空了,这个掏空不一定等于隔拒,真的隔拒的话要脸发红,脚发冷之类的,就是有更明显的隔拒的状况出现,所以如果是针对这条来讲的话,我觉得用四逆汤就可以了,那用白通汤对于这一条来讲有一点稍微过度的延伸了哦,所以才会说到那里去,不过基本上两个方子都可以用哦,你用就用通脉四逆汤这样也没有关系,主要就是下利清谷的证出来了,我们要能够确认这些事情。

阳明胃中虚冷辩证(桂林本

9-50

条)

9.50

阳明病,胃中虚冷,不能食者,不可与水饮之,饮则必哕。

那么再来呢,他说阳明病啊,如果这个人是胃啊这个肠胃是虚冷的话,那不能给他喝冷水,他如果灌了冷水就会“额”的一声就会打嗝了,就会胃撑不住那个水的寒气,那么张仲景这样说是提醒我们对不对,可是呢,这个提醒呢,我们必须临床上面有一些鉴别的点才能知道这个人胃中虚冷啊,所以张仲景就给我们四个字就是“不能食者”就是一般来讲啊,阳明病发高烧,这个家人呢好心端一碗粥给你,也拿一个三明治给你,端一个冰淇淋给你,那你还是会抿几口吃得下去,阳明病因为消化轴热,所以消化能力本身还存在,一般的阳明病了。

那可是呢这个人他得了阳明病呢,脉洪大啦,冒大汗啦,怕热发烧啦,可是他这个给他吃一点什么都觉得完全吃不下去了,那就是他的消化轴已经掏空了,那这样子的话,连吃一点什么东西都吃不下去的话,那就更不能喝冷的东西了,所以这个各位贤明的父母哦,遇到小孩子感冒吃不下饭哪,那没关系哦,喝果汁哦,这种白痴的事情就不要再做了,那至于说这个证本身呢,其实是对到理中汤

证了,因为吃理中汤可以补充消化轴的元气这样子。

阳明

VS

衄(桂林本

9-51

9-25

条)

9.51

阳明病,脉浮,发热,口干,鼻燥,能食者,衄。

那么

9

51

条,他是讲说,“阳明病,这个脉是浮出来了,就是原来是阳明高烧,可是他这个脉往外浮,然后呢,这个人还是继续发着烧,那这个脉往外浮,发着烧,这是在讲什么呢,后面张仲景给了我们一个东西是口干鼻燥,就这个人啊,嘴巴跟鼻子啊,都觉得很干燥,那这样子可以给我们什么样子的一个指症呢,就是说啊,这个人的这个正邪相抗的这个战场啊,已经慢慢被推到一个非常表的状态了就是阳明经的经表了,这个状况可能他的病机是类似这个白虎汤

啦,或者是葛根汤

啦,总而言之这个病邪已经推到经了,如果病邪入到腑里面去的话,这个口干鼻燥的状况反而不一定有那么明显,就是你很明显觉得自己嘴巴鼻子在干的话,那个邪气是阳明经上的邪气,那到了阳明经的邪气,逼到这个地方了,那这个正气啊,已经把这个邪气逼到经表了,对不对,那这个战场转移到很表了,那我们说阳明病一直牵涉到从消化轴夺取这个能量的问题对不对,那正气追着这个邪气追到那么表面的地方了,阳明经的地方都已经追到这里来了,那请问还有没有正气在这边看家啊(指着肚子),就是里面到底是空掉的还是还有,那如果是空掉的,那就不能吃饭“饮水则哕”,对不对。

可是呢,他说“能食者”,就是正气都已经把邪气逼到经表了,他竟然还吃得下饭,那这代表什么,代表这个人底子很雄厚,就是都已经派兵打到那么远了,这个我们国家最里面还有兵,那这股人正气够强,又把邪气逼到经表了,那是不是剩下来再给他最后一击啊,那这个鼻子已经干到那样子了,鼻粘膜都快要破掉了,这个最后一击他就觉得,就在墙上踹个洞,这个时候就可用衄结了啊,所以这个地方,这个衄啊,当然,如果我们用一种比较普通的想法来说,因为烧到这里都干掉了,所以鼻粘膜烧破了哦,所以就会流鼻血,这样想也可以,但是呢,特别强调一个“能食者”,那这样子正气是够的,所以这个衄呢,有一些经方家就认为这个衄在讲的是衄解,就是此前在太阳病的时候有麻黄汤

的衄解,对不对,那这样子的阳明病,逼到这里的时候呢,阳明经也是跟着鼻窦的吗,对不对,阳明经跟很多鼻窦病都是有关系的,所以到这里的时候,就可以达到一个衄解的条件,所以在这里的话,他的本身的语句逻辑来讲,说不定在指的是衄解这件事情。

9.25

阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

那因为前面呢,我们前面呢,阳明经还有一些条文,说不定大家都已经忘光了,哎呀,我想的时候我也觉得我已经忘光了,就是讲到说这个阳明病的人他口干,然后漱水不喜欢喝下去的人,一定会留鼻血,那那个是指什么,那个是热在血分,因为热在血分,不在消化轴,所以呢,喝水也觉得不太想要喝,那是另外一个状况,那这个地方的话,就是,可能跟那一条也不能做什么对比哦,就是虽然同样是讲到衄,但是他整个思考的过程是不一样的。

阳明病

VS

栀子豉汤主证辨析(桂林本

9-52

条)

9.52

阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

好,接下来,

9

52

条,

9

52

条呢,它也是看起来呢,就是一个几乎可以开栀子豉汤的条文,可是呢我们会觉得这个症状杂杂的,所以必须要排除掉几个可能性,才敢开栀子汤,栀子豉汤

的主证在里面的同学们有看到对不对,“心中懊恼”,是不是啊,就是这个地方(指着胸口)闷着一坨塞着一坨这种感觉出现的时候,那其实基本上我们一个就是《伤寒论》的初学者,也会知道这个感觉是联系着栀子嘛,对不对,栀子汤的。

可是呢,这个人呢,我们要开栀子豉汤,必须要排除几个不能开栀子豉汤

的状态,那我们来看张仲景教我们怎么排除,这些同学听了会不会觉得腻,昨天陈助教听了还蛮开心的,就觉得好像在看侦探小说一样,我是觉得这是抓证的功夫啦,就这些条文你学了临床上其实不一定用得到,可是呢,就是要跟着张仲景这样子去想啊,跟着他的思路这样子动,跟着,好像就是学拳这样,就是临摹人家的一种架势那一种感觉哦,就是想着想着久了之后在临床上就会有像这样子的思考反映出来,最重要的并不是有没有机会用到这一个条文,最重要的是有没有办法让张仲景上身哦。

那这个他说阳明病呢,你先用了下法,那么用了下法之后这个人是不是就里头被打空掉了,是不是,那么栀子豉汤

的这个邪气其实在《太阳篇》出现的时候,他张仲景就有讲这个是虚邪,不是实邪,是不是,所以他的消化轴呢,已经被打空掉了,这是一个基础的状况设定,然后接下来呢,这个人其外有热,手足温,其实啊,这个其外有热呢,也是病机,不是症状,因为这个人呢,身上在发烧对不对,你量体温计也是

39

度,你怎么知道这个人是外热还是内热啊,是不是,这个时候其外有热是一个病机的描述,所以在我们临床上抓主证来讲是没有用的哦。

那么然后你又摸他的手脚,他的手脚还是有这个烧烧的感觉,你想啊,如果这个人里面真的寒掉了,空掉了,他的手脚也是冷掉了的情况比较多,那手足温呢,我们之前讲到什么系在太阴哦,其实这个地方就不要讲系在太阴了,这个手足温只是讲说啊,这个人还是在处于一个发烧的状态,他的手脚并没有冷掉,也就是说张仲景他这个“其外有热”的这个病机放到这边,然后以症状来讲,他的手脚还是热的,所以基本上这个人烧并没有退啊,那这种时候如果这个人有“心中懊憹”的状态的时候,可能我们会想到到底用这个栀子豉汤

对还是不对,因为啊,张仲景他在病机上面讲说这个东西是漂浮在表面的,外热对不对,可是这一件事情我们在临床上面以抓证来讲,是抓不到的,因为临床上抓不到这个证,所以我们在面对这个状况的时候就觉得说,到底这样开到底是能开还是不能开,所以我们必须有一些更肯定的东西帮我们确认的确是栀子豉汤

证。

那首先呢,张仲景说“不结胸”,先把结胸排除掉,这个病人如果说我胸口好闷好难过哦,你给他按按看,按了就会大痛的,那就是结胸病,对不对,那根本就不是栀子豉汤证,因为栀子豉汤

那个卡到的东西其实是灵魂上的,对不对,所以栀子豉汤的那个闷闷的感觉是你左翻右翻它都不会被牵动对不对,因为它就是灵魂上面的能量被卡到,不是肉体上面的,但是结胸就不一样,结胸是有压痛的,是有痰饮在这边的,所以,首先你要按一按,发现怎么按他都没改变,他的感觉都还是一样闷一坨在这边,那这样确定是心中懊恼不是结胸,所以先把结胸排除掉,因为你说“下之后人发热,胸口痛”,有没有可能是结胸啊,有可能哦。

然后呢,再来一个辩证点,是“饥不能食”,这个啊。比较能够断定这个人果真是没有里热,就是你的那个消化轴那里没有热了,怎么讲呢,就是张仲景在形容栀子豉汤

这个热的时候就说呀,这个东西他是一个热的邪气闷在胸口造成的一个状况,那这个热的是邪气,那你的胃啊,也被栀子豉汤闷在这边的这个热气烤得发热了,那胃一发热呢,人体就会有一种饿的感觉出来,胃热的时候,人体会有饥饿的感觉出来,胃热的时候人会有饥饿感,可是呢,吃饭,完全吃不下,那这个张仲景自己的解释就是说因为这是外来的,是“客热不能消谷”嘛,就是它是一个外来的热邪,不是你的元气的一部分,所以这个热邪能够让你的身体被刺激到有饿的感觉了,但是你饭吃下去,他没有能力帮你消化的哦,这个就像是别人家的菲佣哦,你也请不来这样,所以它不是属于你自己可以动用的能量。

那这个地方出现的时候,它再补一个“但头汗出”,但其实但头汗出并不是一个栀子豉汤

的必要条件,它只是栀子汤证可以见到的症状而已,其实或许也是因为这一类型的描述哦,到后代,我们在研究本草的时候,就很喜欢说栀子是能够清理三焦之郁热、郁闷在三焦的热啊,那会这样子讲其实就是因为栀子豉汤证得这个热呢,有的时候会出现这个但头汗出的这个症状,那出现了但头汗出的症状,我们就晓得它是跟三焦水道有瓜葛的哦,所以这个栀子豉汤的这个热邪可能是在胸腔里,也可能有连到三焦水道,如果热邪纠结到三焦水道的话啊,那这个汗就出不来,那就只有头部会出汗了,那这个时候呢,一些让人怀疑的点都加以确认跟排除了,那就可以用栀子豉汤,那栀子豉汤可以把塞住的热气往下带,栀子这味药啊,那豆豉是可以把肾脏的水汽蒸上来,然后把病邪排出去,所以基本上呢,泄热啊,还有这个解表的功能都是有的,那么这样子用的话,就没有问题啦。

阳明柴胡证辩证

VS

消化机能(腹泻)(桂林本

9-53

条)

9.53

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

9

53

条是在讲什么呢,他是在讲啊,这个人他的主证又像是承气汤证又像是柴胡汤证,然后最后呢,它给了我们一个归纳的结果,就是在这样的情况下,那个看起来像是承气汤的主证其实是柴胡汤证造成的,那么我们从前在教小柴胡汤

的时候,有跟同学说在《太阳篇》学小柴胡汤,要学会在太阳病里面抓出柴胡证,对不对,说是即使这个人整个框架是葛根汤证,整个框架是麻黄汤证,那这个人,“脉弦口苦,胁痛”,那还是用柴胡汤来解是不是,就是在《太阳篇》在抓太阳中的柴胡证。

那这里呢,接下来几条呢,就是要教我们抓阳明之中的柴胡证,因为阳明本身就是一个很会发烧的病,对不对,那如果这个阳明区块病邪的,飘来飘去,归并到少阳区块,而改成以少阳为主轴的时候啊,其实他的这个阳明本身的这个高烧还不一定立刻就会退掉,可是这个人的少阳证就会开始出来,那么他说“阳明病发潮热”这件事情哦,首先呢,我们说这个潮热好像每天固定的时间烧一烧哦,烧一烧又不太烧,这个热度是这样子,像太阳病发烧那个热度就是很稳的哦,那阳明腑实证的这个热是这样,那当一个人有潮热,发烧啊,出汗啊,这样一阵起来,然后过了一段时间又起来的时候,其实呢,我们通常一般的推论就会往那个腑实燥屎那个方向去想了,可是呢,如果这个人他是在阳明病的底子上面发生柴胡证的往来寒热呢。

JT-Typhoid96-10-75-2

条文

9-54~9-55

那是不是也是烧烧又不烧,烧烧又不烧,所以,那因为阳明病已经是又热又干的病,所以它不见得会不烧的时候觉得冷啊,这说明它是烧一烧然后没有那么烧,然后烧一烧。所以,究竟这个潮热是阳明腑实的潮热

,还是柴胡症的那个下视丘体温调节中枢失调这个往来寒热,这地方变成一个悬案,那这个悬案我们要怎么看待它呢?它接下来又给了我们一个线索,叫大便溏,这个人拉稀,同学不要看到这个就放松了,你说哦拉稀那一定不是腑实症,其实这一条这两句话它的意义不是在于它拉稀就不是腑实症,而是还有后面,就是说啊,它是又拉稀又小便自可。

这是怎么一回事?你想啊,我们一般阳明病的标准结构是这个人如果有尿的话大便会被抽干,对不对,那如果它拉稀的话基本都会小便不利的,是不是,因为它肠胃道没有把水抽走,没有把水抽掉所以他大便才一直稀,是不是这样子?所以照理说,大便拉稀跟小便不利是一组,大便干燥跟小便利是一组,对不对,然后这个地方张仲景给的是大便有些稀,可是小便还

OK

,那这样子的拉稀是在标示什么东西呢?也就是说啊,当一个人是小便自可时,它的肠胃道基本上面吸收水,然后这个水循环,该去膀胱该去哪里的,这一整路就是没有大问题对不对,所以他这个拉稀啊并不是肠胃道很虚的拉稀,因为如果是肠胃道不吸水的话,小便就会不行了,也就是说肠胃道的本身并没有大问题,还是能吸水,水运化还可以,那这个拉稀是什么呢,这个拉稀是少阳病的肝乘脾拉稀

啊,这是因为少阳区块是管人的消化系统里面信息的调节,所以少阳病的时候,这个人常常会消化机能会紊乱,然后变成那种什么大肠燥急症什么之类的病拉稀或者肝乘脾的人,稍微紧张一点就会拉肚子,工作压力大了就狂拉之类的,就是这一种的,也就是当他小便还

OK

的拉稀的时候,然后这个拉的稀呢又不象理中汤

的那种冷的,就是水泻冷利

这样子的东西,那这种就是少阳病的拉肚子。

然后呢,他说“胸邪满不去”,胸邪满,这个阳明病没有什么胸胁满啊对不对,那这个胸包到胁之前讲柴胡桂枝汤

才是胸到胁这样一圈子包过来的闷对不对,那这样子的话胸腔啊,胁肋都有闷的感觉了,那这样子的线索加到一起,我们就可以知道说,哦,这个潮热其实基本上已经是柴胡症了,它不具有阳明腑实的特征,那这样子的话小柴胡汤

能不能治潮热呢,小柴胡汤可以治潮热啊,潮热的来路如果是腑实的话小柴胡是没有办法的,因为小柴胡汤不能像大承气汤

那样把那个干的大便洗下来,可是呢,没有这个干的大便的问题,这个发烧的问题是小柴胡汤的强项,那而且加上有其它的证,当然在《阳明篇》里面用柴胡汤的话都是依照这个症状的变化加减哦,就什么胸胁硬满的话加牡蛎壳啊,什么腹满者去大枣,哦,小柴胡汤的那个七个变化临床的话都是可以自己调整。

那像这样子的这个拉稀

呢,其实,以少阳区的病来讲,我们之前有讲到一个噤口痢,就是当一个人得痢疾的时候,他因为一直吐,没有办法吃东西,那这样子的病古时候常常会死人的哦,但是这个“呕而不食”这个症状呢,其实就很容易会对得到大柴胡或者小柴胡汤,因此呢,如果是这种有呕吐的就多讲一点,如果是那种有呕吐的拉稀,有呕吐的痢疾的话,那,比如说,大人的话,小柴胡加石膏啦,或者是大柴胡汤,小孩子呢,如果是有肚子痛的话,那还可以小柴胡汤加芍药啦,之类的,就是说这类的方子,就柴胡系的药物呢,就是我们之前在看这个少阳区也好柴胡证也好,我们并没有很用力的去把拉稀当作他的主证之一,但是其实在少阳病的这个范围里头是可以有拉肚子的哦,而且有一些痢疾,它的确是要从少阳治的,那当然之前我们是讲到黄芩汤

,对不对,黄芩汤是一个很不着痕迹的从少阳治的方子,那小柴胡汤

大柴胡汤一样是很有用得到的机会的。

那么当然这一条你也可以说啊,这个少阳病哦,比我们开始啊,在《太阳篇》认识的少阳病以及《少阳篇》本身的少阳病呢,都更要热一些。所以呢,我们如果把这个《阳明篇》的结构再拆得更细一点的话,我们说阳明篇这个发烧这个热呢,可能往腑里面内敛,对不对,可能在上焦可能在中焦可能在下焦,对不对?

那其实这个

52

条跟

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条哦,那是讲这个热啊,到少阳区去了,所以这个热还是会在身体里面跑来跑去的,他也可以归并到少阳去,那到了这个

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条的时候,那就不是讲少阳的热,而是讲少阳的湿热,就是不但有热还有湿,归并到少阳的时候,会变成什么样子,而到了这个

56

条的时候讲到说这个热啊,归并到血分去的是什么样子,所以就是阳明病本身产生的这个热身体不一定能够立即的排除掉,而这个不能排除的热哦,它就在身体里跑来跑去哦,就是我们刚刚讲的

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条,即使是下之后还是有可能这个热闷在胸腔,是不是?那还是要用栀子豉汤

,就是这样子的状况呢,能够学到还是比较好啦,对不对,就是发烧的病那个热有一些转化的时候,我们都要认得,它是怎么走的。

阳明小柴胡汤辩证

VS

便秘与舌诊(桂林本

9-54

条)

9.54

阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也。

然后呢,

9

54

条我们讲的时候可能就可以稍微轻松一点,哦,因为这一条是我们之前在讲那个小柴胡汤

的时候已经教过一次,就这一条,那我们现在只是把这一条还回阳明病的框架底下再来看一次而已,他说,“阳明病呢,胁下硬满,不大便而呕”,这个胁下硬满和呕都已经很清楚的标示柴胡汤可以使用的机会了,对不对。可是这一条它中间加杂了一点给我们,是什么,他就说,他啊,大便大不出来,那大便大不出来可能我们就会想说,那怎么办,这是不是大柴胡汤

有大黄比较保险一点,对不对,会有这样子的思考,可是这个答案是错的,因为这个状况呢,张仲景说他的舌苔是什么颜色,是白颜色的,舌苔是白颜色的就代表他没有里热,阳明病的腑实的大便大不出来那个舌苔一定是黄的甚至是黄的燥裂的,干燥而裂开的,那根本这个大便不通就不牵涉到阳明腑实的问题,他的舌苔是白的,他并没有里热,他这个发烧只是比较表面的发烧。

那这样子的话呢,张仲景就说柴胡证这么明显而又没有里热,那这个不大便呢一定是什么,一定是少阳区块不通啊,所以这个人体这个水啊,不能灌溉自己的消化系统,也就是从前讲的这个解释小柴胡汤

怎么走对不对,吃了柴胡汤然后上焦得通,津液得下,胃气因和,就是吃了柴胡汤这个水呢,能够浇灌回你的消化系统了,那大便自然就有水润它,所以一开始就不是热的问题,而是少阳区块不通所以才会干掉的,所以这种事情就有一点像是如果我们厨房发生问题果真是水管堵塞,那我们还是要把水管打通才能解决问题,并不是用其它方法来代替,如果在这样的一个疾病的状况之下,你给了大柴胡汤啊,反而是把这个人打虚掉,因为他里面的消化轴没有那么热,你用了寒药这样子冲下去,那就脾胃都败掉啦,这个尤其我们今天的人脾胃也蛮容易倒掉的,因此呢,在这个地方还是会归类到小柴胡汤,他说等到这个身体的津液走通了之后,他说什么,“身濈然汗出而解”,就是等到这东西一旦走通了,这个少阳区块一通,他身体会有这个冥眩的反应的,就是出身大汗,然后这个病邪就解掉了,那这样的状况我们也认识一下。

我想是同学读过来哦,我觉得,读《阳明篇》啊,我今天读,跟我

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年前读的感觉是完全不一样的,我

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年前读《阳明篇》的时候就觉得很无聊的一个篇,就是呢,不过就是用个什么泻药通大便嘛,讲那么多,然后又不知道他在讲什么东西哦,就这些条文我都读过,一点感觉都没有,就觉得好无聊哦,就是给我们一大堆没有办法抓的主证,然后叫我们自己看着办是不是,就是觉得非常没有意思,但现在读就会觉得说,哦,即使是阳明病,阳明病也有很多不同的层次,这个邪气往哪边走,然后怎么抓,跟他捉迷藏的这个过程还是要学会。

阳明病

VS

少阳湿热郁结(桂林本

9-55

条)

9.55

阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得涕,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤;脉但浮,无余证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治。

那么接下来这个

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条,基本上都是在讲这个湿热都结在少阳的一个阳明病,那么,这个

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条,如果我们没有办法抓清楚主证,那就算了,因为呢,这么一大堆证的,杂七杂八的堆到一起哦,张仲景也不知道怎么医啦,那张仲景自己也不知道该怎么医的时候,那就没事了嘛,我们干吗那么穷紧张,那这个,他一开始说阳明中风,我不晓得,这个东西跟中风中寒根本没有太大的相关性,那是不是张仲景他找个台阶给自己下,因为风为阳邪啊,会乱钻乱跑的,因为是中风嘛,所以这个邪气很会乱跑,所以抓不到不是我的错,就是有这种怪怪的感觉,那我们就姑且当作这个是进来的是风邪哦。

那寒邪就比较乖哦,钻到那里就不动了,那风邪就到处乱跑,那这个风邪呢,跑来跑去就可能在身体的好几个区块啊,就这样子乱晃一通,然后呢,这个蔓延开了之后,他说什么呢,“脉弦浮大”,弦脉是少阳的脉,对不对,代表这个邪气已经沾到少阳区块去了,那浮大,你也可以说阳明脉本来就是浮大的,你也可以说浮是太阳,大是阳明,随便你讲,反正就是这个邪气在脉象上面呈现的状况呢,是已经啊,三阳区块都已经被它走透了,“而短气”,他说气不通,我就说如果这个人的邪气哦,是已经三阳区块都已经弥漫的时候啊,其实这个短气你也不一定要说有什么燥屎或怎么样了,也不用讲肺热了,因为那个热邪哦,跟人的元气纠结在一起塞到这样子的时候哦,那个人一定感觉到缺氧的感觉,就是气都塞住不通了。

然后呢,他写什么,“腹都满”,这个腹都满是什么意思啊,你想如果是一个标准的阳明腑实证,那个腹部是那里有大便硬那里有压痛嘛,对不对,所以,如果是个大承气汤证的话,那就是按大肠这一圈特别痛了,小肠还不一定会痛呢,那结果他的这个腹满是整个肚子都觉得是胀起来都觉得不舒服,当然,我们这时候也不用去想那个《太阳篇》的那个厚朴生姜半夏甘草人参汤

了,那那个已经不相关了,哦,那这个“腹都满”呢,就代表说他是整个消化系统啊,都是不通畅的,那这个消化系统这一整条都是什么,都是两头通的管子,都是腑对不对,那这个六腑之气不通,要怪谁啊,那当然怪少阳啦,就是少阳是管这个消化轴的这个通不通的问题的,所以呢,这个腹都满的这个整个肚子都闷得难过,基本上已经在说这个病邪已经是非常少阳了哦,不是本阳明的哦,是阳明的话是局部满。

那这个,“胁下及心痛”,那少阳之邪包到胸口这个之前就讲过的条文了,那然后呢,这个整个人哦,从身体侧面一直塞到正面,对不对,那张仲景还继续写,“久按之,气不通”,就是这个人难过啊,就这样子按着,叫你帮他按着,那按了半天你问他,有没有好一点啊,你以为你的手是很有爱心的,应该有疗愈效果,他说没好啊,那个所以呢按来按去也没好,所以内科病哦,不是外科病,所以他说“鼻干不得涕”,这个宋本是写“鼻干不得汗”,这个鼻子又干又没有汗,那没有汗的话就要讲到有的没的了哦,但是我们就姑且就鼻干不得涕就好了,这一条已经够乱的了,不要再岔题了。那这个,如果是鼻干不得涕的话,就是鼻腔里面一点液体都没有了,对不对,那就是典型的阳明经表证之邪嘛,如果它说是不得汗,那就是湿气很重,因为后面他就讲有发黄的症状,那张仲景的医学是把发黄跟湿气做一个联属的,所以,都可以啦。

那这个“嗜卧”,你不要说这个人有没有沾到少阴病哦,爱睡觉,这个已经没差啦,就是邪热之气这样子弥漫的人呢,通常都躺着,而且他后面有发黄症状,有黄疸病的人通常也那么躺着哦,所以不管怎么样这个人一定会嗜卧了,然后呢,他说,“一身及目悉黄小便难”,那这个发黄跟小便难总是一起来的哦,因为水气排不掉的人才会湿热堆积变成黄病,所以呢,全身都产生黄疸的现象了,然后呢,尿也尿不太出来,然后呢,是有潮热,啊,搞了半天这个人有潮热,那这到底是前面柴胡汤

讲的潮热呢,还是阳明腑实的潮热,那这里已经分不出来了,而又怎么样呢,“时时哕”,因为三阳区全都是邪气啊,正气已经用到没有了,所以中间消化果然全空了,所以还一直打嗝,这样子打嗝一样,我看同学看到这样子的病人是不是觉得还是死在西医院我责任少一点哦,而且还没完,后面还讲他闹腮腺炎

,这个耳前后肿,那我们说耳前面是阳明经,耳后面是少阳经,所以两条经呢都有热邪,应该是湿热,所以都发炎了。

那这个时候呢,你说我们张仲景啊,是太古这个伟大的经方传人,你看他开什么方,他说送到外面给别人用针灸,就是张仲景他根本就是摆烂了,如果这个针是张仲景自己下的,他就会跟你讲,刺那里,可是他是送出去,说,不好意思,我们巷口有一个郎中,他会帮你做针灸,把他推到那边看看,他自己也不知道刺那里了,所以就推出去给人家刺了。然后呢,“刺之小差”,就是刺了之后呢,病人有觉得好一点点,可是也没好,就继续拖,就这样的一个故事,那张仲景他也不知道刺那里哦,那这个后代的归纳是有人归纳说是这个血热成这样子,那要刺期门啦,烧成这样子要刺大椎啦,那增强抵抗力要刺足三里啦,并且把热气倒下来,那都可以,那有人是说这个腮腺炎什么的,刺要刺这个支沟啦,曲池啦,都可以,反正不管你怎么刺这个病人也只是小差而已啦,就是好一滴滴啦。

那这个“外不解”,就是这一大堆症状呢,还是都没有消失掉,他只是舒服一点,我想这个张仲景呢,这种情况下是拖着,他说“病过十日”,等,因为这个邪气这样子弥漫着哦,或者说这个战场这样子乱七八糟散着,如果这个病人在你眼前你也不知道该怎么治,那如果他没有死啊,拖着拖着,这个邪气其实是有可能慢慢归并的,或者慢慢比较归并到某一个区块去哦,那他说,过了十日呢,“脉续浮者”,就这个脉啊,继续还是浮着,那这个脉续浮代表什么,等于是这个人啊,他的邪气并没有内陷进去,没有塌掉,就是他的抵抗力还撑着,那过了十天啊,抵抗力还撑着的话,那可能这个症状就是腮腺炎还在不在啊,还在,可是呢,没有肿到那么大了,嘴巴可以张开吃饭了,那这个人呢,哕,可能呢打嗝没有打那么凶,什么证可能还有一点,就是黄证可能还黄着,就是好像开始缓和一些些了,那当他前面讲的这些症状,全部都缓和一些些的时候,比较突显的其实是柴胡汤证,就是什么腹都满啦,或者是这个耳朵肿啦,脉弦啦,或者是嗜卧啦,就是说虽然有掺杂一些有的没的东西,但是几乎来讲还是柴胡证,而且你也不能用什么阳明的方子了,因为已经在哕了,对不对,你那个真正的寒药一下去,人就打死了。

所以阳明的方不能用,太阳的方呢,要看情况用,那目前为止,这些症状零零碎碎在这边的话,你没用的只有少阳了,但基本上脉是浮的哦,如果脉整个沉下去的话,那已经不知道变成什么病了,那就另外再算,所以用小柴胡汤

,他说但是呢,如果这个人是“脉但浮,无余证”,也就是说症状全部都消失了,只是剩下一个浮脉了,那是麻黄汤

啊,就是以一个浮脉为唯一主证的时候,代表这个正气已经把这个邪气逼到表面就是出不去,对不对,那又没有那个各半汤的脉证的话,那麻黄汤就对了哦,就开表,让这个邪气有一个出口,他说如果这个人呢,到最后尿也尿不出来,肚子涨得不得了,而且在嗝气的话,那就死定了,像这个病哦,到最后如果是这样的状态哦,“不尿,腹满加哕”,其实是,如果你对到今天西医那个疾病框架的话,这个时候是什么时候会出现的,这个肝硬化腹水

的时候,会有这个不尿腹满加哕的状况,

那如果你要用中医的框架来说的话大小便不出来是关格的关,对不对,就是这个阴阳离绝的病有一个病叫做关格嘛,东西吃不进来的叫格,然后大小便尿不出来的叫关,那这个地方不尿而腹满已经很有关的调子了,然后还哕,这个脾胃之气好像都没有了一样,像这个大病哦,病到很虚的病人呢,其实中医的临床是很怕看到这个病人这样“嗝”这样,因为那种老人家在病床上面,如果是拖到最后了,不知道他要死要活啊,会这样子打嗝就死定了,通常就是死定了,因为他的那个胃气已经败坏了,所以这个不尿,腹满的这个哕哦,已经是后面会教的那个除中,就是这个人的中间已经什么都没有了,就是要死掉的病的一个特征。

所以呢,这样子的话大概就不行了哦,那当然用柴胡汤的时候哦,那记得做加减哦,这个东西虽然看起来跟前面的那个三阳合病的那个乱七八糟的症状有点像,那我想同学也不会有这个诚意把这一条背下来,基本上也不必背了,要背的是前面两条啊,但是呢,你想前面的那个三阳合病用白虎汤

,那个是“面垢”对不对,就是脸看起来特别脏哦,那如果这个症状是加上便秘加上狂吐哦,其实,标准的阳明病我说都是不太吐的,所以有呕证都是挂到柴胡那边比较多,这个狂吐的话,那用大柴胡嘛,那这里的话,用小柴胡的话,比如说腹满去大枣,胁下硬加牡蛎哦,那这个耳朵肿的话其实一般是时方加味也可以啊,加连翘跟贝母啊,那如果发黄的话,你可以掺茵陈五苓散

,都可以,所以这个方子上面还是有它的活性的哦,那反正这一条呢也是,可以说,张仲景也是尽可能的告诉我们他所想到的,就是在病人死前想到的最好的办法,那是不是绝对的正确,我们也不敢说哦,但是至少他看到了,他就告诉我们了。

哦,那我们下课一下。(本课完)

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Miluco

整理

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