浅谈当归六黄汤临床应用

忘了就好

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2021-01-14

  当归六黄汤是一张治疗盗汗的基本方,笔者最近重新学习后,发现有几个疑点需加以讨论。

  1盗汗病机

  当归六黄汤多数教材将其归入固涩剂。而固涩剂的定义:“凡是以固涩药物为主组成,用以治疗气血精液耗散、滑脱等证的方剂”(中医院校《方剂学》统一教材)。本方除黄芪有益气固表作用外,再无一味涩药,而黄芪在方解中又不定为君药,何以归固涩剂?

  2当归六黄汤证

  当归方剂的组成原则为“君、臣、佐、使”,李东垣《脾胃论》说:“君药分量最多,臣药次之,佐药又次之,不可令臣过于君。”当归六黄汤正是出自李东垣之手,方中黄芪用量最多,方解为什么反不以其为君?

  3当归六黄汤用意

  当归六黄汤证的病机历来都用“阴虚有火(热)”概括,这里的“火(热)”是指阴虚阳亢之热,难以分辨。从病机分析看,显指阴虚阳亢之火热,治宜育阴潜阳,而方中却用大量苦寒药清热泄火,甘温药益气固表,显然与病机不合。

  4当归六黄汤的适应证

  一般认为是“发热盗汗、面赤口干、心烦唇燥、大便干结、小便黄赤、舌红脉数”。除盗汗另作讨论外,上述诸多症状不论阳盛火热还是阴虚阳亢,都可出现。以脉舌为例,如阳盛火热,则舌红苔黄,脉洪数;如阴盛阳亢,则舌红少苔、脉细数。一虚一实,不容混淆。正是在这些关键问题上,多数教材避而不谈。

  笔者认为上述几个疑点的关键,在于对“盗汗”机制的认识上。人们往往拘于“自汗属阳虚,盗汗属阴虚”之说,一见盗汗,众口一词,皆曰“阴虚”。当归六黄汤是专治盗汗的,因此必将其病机与“阴虚”加以联系,而不深究其组方原则。

  盗汗,《内经》名曰“寝汗”,多从表阳虚立论。仲景始名“盗汗”。其病机伤寒则责之邪热盛,杂病则责之机体虚。隋代巢元方认为是阳虚;宋代钱仲阳认为属肌肉虚;金代成无己认为伤寒盗汗为邪在半表半里,杂病盗汗属阳属虚;元代李东垣、朱丹溪则认为盗汗有阳虚也有阴虚;到了明代虞天民的《医学正传》里,才有明确的“自汗者,动则为甚,属阳虚,卫气之所司也;盗汗者,寐中而通身如浴,觉来方止,属阴虚,荣血之所主也”之说,但其后有不少医家对此持有异议。如王肯堂说:“予每察杂病之盗汗,有冷有热”;张景岳说:“自汗盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异,何以辨之?曰:但察其有火无火,则或阴或阳,自可见矣。盖火盛而汗出者,以火烁阴,阴虚可知也;无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。知斯二者,则汗出直要无余义,而治之之法,亦可得其纲领矣”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中用正气汤(炒知母、黄柏、甘草)治阴火盛的盗汗,龙胆散(龙胆草、防风)治疗肝热的盗汗皆非属阴虚。《医方集散》当归六黄汤方解说:“凡伤风、伤湿、中暑、风温、柔痉、气虚、血虚、脾虚、胃热、亡阳、痰饮、惊怖、劳役、房室、痈疡、产褥等证,皆能令人出汗”。这都说明,用阴虚来概括盗汗的病机,是难以令人信服的。

  当归六黄汤出自李东垣《兰室密藏》自汗门。组成为当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连等量,黄芪加倍。方后说明只有“治盗汗之圣药也”七个字。探讨立方意旨,就应从李东垣的学术思想谈起。李东垣是金元四大家补土派的代表,论治最重脾胃元气,他的学术观点是“火与元气不两立,一胜则一负”。气虚可以导致阴火盛,火盛又可导致阳衰。卫属阳,阳衰则卫虚,瞑目时,所虚之卫行于阴分,更无力护表,因而腠理开;此时行于里之卫阳,却赞助阴火,蒸腾津血,故津液泻于腠理而为汗。寤而目张,其行于阴之阳,复散于表,则汗止。用李东垣的学术观点来分析当归六黄汤证的病机,应该是卫阳不足,火盛阴伤。再看药物组成,黄芪益气固表,用量最大,是为君药;黄芩、黄连、黄柏性寒味苦,泻阴火、清内热,为臣药;火热不仅耗气,亦伤阴血,选温性的当归、熟地,既可养阴生血,又不会过于寒凉而妨害气,故为佐药;生地不但育阴,而且又能凉血清热,可归入使药。如此共同完成益气固表,泻火养阴的作用。

  肾为元阴元阳之所居,主五液,肾虚则精液失于闭藏;肺主皮毛,与卫气相通,肺气虚则腠理疏泄而卫不固;心之液为汗,内热蒸腾阴血则心液外出。当归六黄汤组方用意不离对肺、肾、心三脏的调理。黄芪补肺,熟地补肾,当归、生地补心养血;黄芪清肺热,黄柏泄肾火,黄连、生地清火凉血。三补三泻,寒温并用,配合周密而巧妙,无怪为后世医家王肯堂、李中梓、徐灵胎所推崇,并公认为治疗盗汗的基本方。

  当归六黄汤用药既有苦寒,又有甘温,从整个方子的组成来看,偏于寒凉,所以用于盗汗证,应以火旺热盛者为宜。李中梓说:“六黄汤唯火实气强者宜之。”张景岳亦说:“阳证自汗或盗汗者,但察其脉证有火,或夜热烦渴,或便热喜冷之类,皆阳盛阴虚也,宜当归六黄汤为第一。”因此当归六黄汤的适应证应是:盗汗发热,面赤心烦,小便黄赤,舌红有苔,脉洪数。

  综上所述,笔者认为当归六黄汤证的病机应是卫阳不足,火旺阴伤。临床应用以盗汗发热,舌红有苔,脉洪数为据。

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