早期子宫颈癌子宫广泛性切除术中膀胱子宫颈韧带切除范围的研究进展

趁着年轻

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2020-09-16

作者:霍楚莹、凌小婷、林仲秋、卢淮武

单位:中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科,广州510120

通信作者:卢淮武,Email:luhuaiwu@mail.sysu.edu.cn

【摘要】

子宫颈癌是全球第4常见的女性恶性肿瘤,在低收入和中等收入国家,子宫颈癌是妇女发病率第2、死亡率第3的恶性肿瘤。子宫广泛性切除术联合盆腔淋巴清扫术是早期子宫颈癌患者的标准手术术式,术后尿动力学障碍是子宫颈癌根治性手术后最常见的远期并发症。膀胱子宫颈韧带的处理是子宫颈癌手术的关键步骤之一,不少学者对传统子宫颈癌根治性手术的术式进行改良,并对膀胱子宫颈韧带的解剖组成进行探究,以求达到更好的手术效果及更低的术后并发症发生率。Querleu和Morrow于2008年提出的子宫颈癌根治性手术的分型方法(即Q‑M分型)已广泛被妇科肿瘤医师接受,且2017年修订的新Q‑M分型对子宫广泛性切除术中宫旁组织的切除范围作了更详细的描述,但是对于膀胱子宫颈韧带切除范围仍存在较多争议。因此。本文就子宫颈癌根治性手术术式的历史背景和研究进展、膀胱子宫颈韧带的解剖及子宫广泛性切除术中膀胱子宫颈韧带的切除范围进行综述,以进一步完善子宫广泛性切除术的手术方式,减少子宫颈癌患者术后并发症的发生。

子宫颈癌是一种发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤,接种HPV疫苗、常规筛查和及时治疗癌前病变可以预防绝大多数的子宫颈癌的发生[1]。然而,由于世界范围内许多地区的筛查资源匮乏,子宫颈癌仍是全球第4常见的女性恶性肿瘤,发病率仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌[1‑2]。全球每年报告的子宫颈癌新发病例达53 万例,死亡病例达27.5万[3]。在低收入和中等收入国家,子宫颈癌是妇女发病率第2、死亡率第3的恶性肿瘤[2]。

目前,子宫颈癌根治性手术联合盆腔淋巴清扫术是病灶局限于子宫颈和上段阴道[按照国际妇产科联盟(FIGO)2018分期标准为Ⅰa2~Ⅱa期]的子宫颈癌患者的标准手术术式[2]。对于早期子宫颈癌患者,其术后5 年生存率为88%~97%,子宫颈癌根治性手术应在实现较好手术效果的同时,确保近期和远期并发症发生率较低[4]。术后尿动力学障碍(如尿失禁、排尿困难等)是子宫颈癌根治性手术后常见的远期并发症,其总发生率约为72%[5‑8],这主要是由手术损伤盆腔自主神经所致[9]。为了减少术后盆腔自主神经功能障碍的发生,国内外学者开始对传统的子宫广泛性切除术进行改良,并提出了保留盆腔自主神经的子宫广泛性切除术(nerve‑sparing radical hysterectomy,NSRH)。在子宫广泛性切除术中,大部分神经损伤发生在膀胱子宫颈韧带的切开过程中,因此,为了顺利实施NSRH并减少术后并发症的发生,了解膀胱子宫颈韧带的解剖非常重要[10]。虽然子宫颈癌根治性手术的Querleu‑Morrow新分型方法(Q‑M分型)对膀胱子宫颈韧带的切除范围作出了明确要求,但是关于子宫广泛性切除术中该韧带的切除范围仍存在较多争议,且这一问题在大多数文献中未作深入探讨。为此,本文就子宫颈癌手术术式的历史背景和研究进展、膀胱子宫颈韧带的解剖及子宫广泛性切除术中膀胱子宫颈韧带的切除范围的相关研究进行综述,以进一步完善子宫广泛性切除术的手术方式,减少子宫颈癌患者术后并发症的发生。

一、子宫颈癌手术术式的历史背景和研究进展

子宫颈癌的腹式子宫广泛性切除术首次由Wertheim提出,他主张将子宫、上段阴道和宫旁组织整块切除,并被证实该术式可有效改善子宫颈癌患者的预后[11‑12]。Takayama和Okabayashi先后提出宫旁组织切除范围更为广泛的手术方法[13]。后来,Meigs[14]在对大量病例的病理研究中发现,不少患者宫旁淋巴系统中存在癌细胞的浸润,因此,在子宫广泛性切除术的基础上增加了盆腔淋巴清扫术。自20世纪80年代起,腹腔镜开始应用于子宫颈癌的手术治疗中,并得到飞跃性的发展。如今,尽管腹腔镜手术技术已经达到开腹手术的水平,但Hwang[15]通过对20项腹腔镜下子宫广泛性切除术研究进行了荟萃分析并得出结论:腹腔镜下子宫广泛性切除术与术中泌尿系统并发症的风险显着增加具有相关性(OR=1.97,95%CI 为1.23~3.13,P<0.05)。而随着手术技术和麻醉技术的发展,淋巴结阴性的早期子宫颈癌患者,行子宫广泛性切除术后的5年生存率为88%~97%,术后并发症的发生率为25%左右[16-17]。早期子宫颈癌患者术后的生存率虽然很高,但泌尿系统的并发症严重影响到患者的生命质量,因此,NSRH应运而生[18]。

在过去的1个世纪里,欧洲和亚洲的医疗中心一直在对开腹行子宫广泛性切除术进行改良[19‑20]。有学者认为,在早期子宫颈癌手术治疗中这一系列术式的改良是有效和安全的[21]。自20世纪70年代以来,Piver等[22]提出的手术分型广泛应用于手术根治性的评估,根据宫旁组织切除范围的不同,Piver 手术分为5 种类型。2008 年,Querleu 和Morrow[23]以Piver手术分型为基础,结合手术疗效和术后不良反应(如膀胱功能障碍),提出新的子宫颈癌根治性手术的分型方法,即Q‑M分型。Q‑M分型共有4种类型,即A、B、C、D 型,其中C 型已扩展出保留盆腔自主神经的新亚型。然而,Cibula等[19]认为Q‑M分型中不包括对宫旁组织切除范围的三维平面描述,且不同分型对输尿管及膀胱子宫颈韧带的解剖有不同要求,手术对盆腔自主神经的损伤也不同,因此,他们对各分型中3个平面的切除范围作了进一步的描述,在纵向或深部平面明确切除界限,以达到更精准的切除宫旁组织,改善子宫颈癌患者的预后。2017 年,Querleu等[24]对原Q‑M分型进行了修改,修订出新的Q‑M分型,该分型不仅将2008年Q‑M分型与Cibula三维平面解剖描述相结合,还对膀胱子宫颈韧带进行了重新定义,进一步对宫旁组织切除范围进行详细描述。

二、膀胱子宫颈韧带的生理解剖

了解膀胱子宫颈韧带的结构有助于在手术过程中辨认其中的血管和神经,对减少出血、保留盆腔自主神经以及保证手术的根治性有重要的意义[25]。

1. 膀胱子宫颈韧带的定义:膀胱子宫颈韧带也可称为腹侧宫旁组织、膀胱子宫韧带、膀胱子宫颈阴道韧带、膀胱阴道韧带、膀胱柱、耻骨子宫颈筋膜、耻骨子宫颈韧带等[26]。较为大众所接受的是日本的学者Fujii等[27]提出的观点,他发现膀胱子宫颈韧带系连接膀胱底部、子宫颈及阴道上部,位于膀胱两侧,主要包含盆腔神经丛膀胱支、输尿管隧道、进入膀胱底部侧前方的子宫动脉颈支及致密结缔组织(系主韧带的延续)。膀胱子宫颈韧带也可被定义为自主韧带开始到膀胱的静脉和神经通路,其实质是一对结缔组织束,其中有输尿管穿行[28]。临床上常以输尿管为界,将膀胱子宫颈韧带分为浅层和深层(或前叶和后叶)[29]。2017 年,Querleu等[24]提出的新Q‑M分型,将膀胱子宫颈韧带浅层定义为膀胱子宫韧带,深层定义为膀胱阴道韧带。

2. 膀胱子宫颈韧带的解剖结构及组成成分:(1)膀胱子宫颈韧带的解剖结构:膀胱子宫颈韧带的长度为(4.10±1.05)cm[30],根据其在阴道和子宫颈的附着情况,可进一步将该韧带分为阴道部和子宫颈部,两者的长度变异较大,阴道部长度为(1.70±0.61)cm,子宫颈部长度为(2.10±0.85)cm。膀胱子宫颈韧带大致位于输尿管膝部距离子宫动脉跨越处(2.14±0.40)cm。术中分离和切断该韧带时应注意变异情况,避免损伤韧带内的输尿管[30‑31]。(2)膀胱子宫颈韧带的分层及各层的组成成分:膀胱子宫颈韧带分为浅层和深层,膀胱子宫颈韧带的浅层主要含膀胱上静脉和膀胱子宫颈韧带间的动静脉血管,静脉血汇入子宫浅静脉,后者与子宫动脉紧密伴行[32]。Fujii等[27]发现,膀胱子宫颈韧带浅层只存在1对小血管,可在放大镜(×2.5倍)下被识别出来。膀胱子宫颈韧带的深层位于输尿管下方,连接膀胱后壁和子宫颈或上段阴道外侧,其内的血管主要是静脉,包含膀胱中静脉、膀胱下静脉及其分支(有时可出现膀胱下动脉),血管交错形成吻合支,管壁较薄易出血。膀胱中静脉和膀胱下静脉汇入子宫深静脉,子宫深静脉较为粗大,汇合的分支变异大,是手术出血的主要部位[33]。为减少处理膀胱子宫颈韧带过程中静脉损伤出血的发生,Kobayashi等[34]提出了1种新的膀胱子宫颈韧带处理方法,即在膀胱子宫颈韧带附近注射稀释的肾上腺素,利用肾上腺素会引起血管收缩的药理作用,尽量减少处理膀胱子宫颈韧带时的破坏性渗血;同时,稀释后的肾上腺素渗入膀胱子宫颈韧带,使其膨胀,从而使得膀胱子宫颈韧带中的子宫颈血管较易被识别。

Yabuki等[35]研究发现,膀胱子宫颈韧带的深层由膀胱静脉和神经组成,膀胱逼尿肌神经走行在膀胱子宫颈韧带的背侧,与膀胱子宫颈韧带的深层伴行。Katahira 等[36]证实,膀胱子宫颈韧带的深层含有膀胱逼尿肌神经、盆腔自主神经,沿着盆腔神经丛到达膀胱颈,该韧带中的膀胱血管神经分支含有大量的神经节细胞,大部分分布在静脉的内侧和背侧。然而也有学者认为,膀胱子宫颈韧带的浅层和深层内均有神经走行。Kraima 等[37]通过对女性尸体标本的HE染色切片的观察,发现膀胱子宫颈韧带的浅层和深层内均存在神经纤维,指出这些神经纤维来源于膀胱丛的传出神经纤维,包括节后交感神经纤维和节后副交感神经纤维,提示,如果手术破坏膀胱丛可能导致交感神经和副交感神经功能的障碍。另外,该研究组通过对胎儿尸体标本的免疫组化法检测,发现子宫颈的淋巴引流通路并不经过膀胱子宫颈韧带[38]。因此,Okabayashi改良的子宫广泛性切除术后子宫颈癌患者较低的复发率和较高的生存率,尚不能用膀胱子宫颈韧带的深层存在淋巴通路来解释[39]。目前,对子宫颈癌淋巴转移规律的研究主要集中于宫旁淋巴结和盆腔淋巴结的检测,Benedetti‑Panici 等[40]用显微镜观察了64例早期和局部晚期子宫颈癌患者的大体标本切片,发现在膀胱子宫颈韧带、宫骶韧带的浅层和深层以及横向宫旁的末端存在转移性和非转移性的宫旁淋巴结。虽然,这一结果证实了肿瘤的宫旁转移可能与宫旁淋巴转移相关,但该研究并未揭示任何具体的宫旁淋巴引流途径,尚不能解决宫旁组织切除范围的临床问题。

三、子宫广泛性切除术中膀胱子宫颈韧带的切除范围

在子宫广泛性切除术的改进过程中,对于膀胱子宫颈韧带的切除范围发生了明显的变化。1921 年,日本的Okabayashi[41]在Wertheim分离膀胱子宫颈韧带浅层的基础上,提出应将膀胱子宫颈韧带的深层分离并切除,从而完全推开膀胱及输尿管,在阴道切除范围增大的同时避免膀胱及输尿管的损伤。而Piver手术分型[22]则更强调结扎子宫动脉的部位以及输尿管的游离程度,其中,PiverⅡ型手术的要点在于跨过输尿管后结扎子宫动脉,以保持输尿管远端和膀胱的血液供应,不需将输尿管从膀胱子宫颈韧带的深层中游离出来;PiverⅢ型手术则是自髂内动脉起始处切断子宫动脉,将大部分输尿管从膀胱子宫颈韧带中游离至输尿管膀胱入口处,只保留输尿管远端侧方的小部分膀胱子宫颈韧带和膀胱上动脉;Piver Ⅳ型手术是更加彻底地切除宫旁组织和阴道旁组织,与Piver Ⅲ型手术的主要区别在于,该分型将输尿管完全从膀胱子宫颈韧带中游离,切除膀胱上动脉,切除上3/4阴道。

随着膀胱子宫颈韧带及子宫广泛性切除术后并发症等相关研究的逐渐深入,膀胱子宫颈韧带的深层被证实是由膀胱静脉和神经组成,而膀胱子宫颈韧带的浅层中尚未发现特殊的筋膜结构[35]。为了减少术中膀胱神经的损伤,降低术后膀胱功能障碍的发生,Querleu和Morrow[23]于2008年提出了Q‑M 分型,分别描述了4 种手术分型(即A、B、C、D 型)对膀胱子宫颈韧带的切除范围的要求,其中,A型:膀胱子宫颈韧带近子宫段切除;B型:在输尿管上方切除部分膀胱子宫颈韧带;C型:膀胱子宫颈韧带在膀胱旁切断,并提出了NSRH新的手术亚型即C1型;D型:必要时将输尿管远端及膀胱子宫颈韧带完全切断,输尿管断端再植入膀胱。

虽然2008年的Q‑M分型根据宫旁组织的切除范围以及采用显着的解剖标志描述了4种手术分型,然而仍有学者认为,该分型缺乏对宫旁组织切除范围的三维描述,这将会对患者的术后尿动力学障碍的发生和长期生命质量造成重大影响[19]。因此,Cibula等[19]通过增加横向和纵向两个维度,结合固有的解剖标志,对宫旁组织切除范围进行腹侧、背侧及外侧的三维描述,进一步拓展了现有的手术分型,对其中属于腹侧宫旁组织的膀胱子宫颈韧带切除范围提出了要求,其中,A型:不需切除膀胱子宫颈韧带,不需暴露输尿管;B型:切除膀胱子宫颈韧带的浅层起始处的一小部分;C型:分为C1、C2两个亚型,其中C1型将输尿管从膀胱子宫颈韧带中部分分离,通常不对称地切除近头颅侧的位于输尿管上方的膀胱子宫颈韧带的浅层;C2、D型:将输尿管从膀胱子宫颈韧带中完全分离至膀胱输尿管起始部,切除膀胱子宫颈韧带的浅层和深层。为了完善和规范原Q‑M分型中不同类型子宫广泛性切除术的原则和描述,以增加其普遍适用性,Querleu等[24]对原Q‑M分型中的解剖命名进行了进一步规范,细化了不同手术类型的要求,提出了新的Q‑M分型,新分型将两者结合,膀胱子宫颈韧带重新被定义为膀胱子宫韧带及膀胱阴道韧带,对其切除范围提出了更详细的要求,其中,A型:识别阴道直肠韧带和膀胱子宫韧带,在远离子宫处将其分离,切除相应韧带约5 mm;B型:分为B1、B2两个亚型,其中B1型部分切除膀胱子宫韧带,但不切除膀胱阴道韧带,B2型在B1型的基础上联合盆腔淋巴清扫术;C型:分为C1、C2两个亚型,其中C1型在靠近膀胱处切断膀胱子宫韧带,适当切除膀胱阴道韧带,分离并保留韧带内的膀胱丛;C2、D型:在靠近膀胱处切断膀胱子宫韧带及膀胱阴道韧带。

尽管2017年的新Q‑M分型对子宫广泛性切除术中膀胱子宫颈韧带的切除范围作了更详细的描述,但是国内外专家对于膀胱子宫颈韧带的切除范围及输尿管的分离程度仍存在较多争议。有学者认为,膀胱子宫颈韧带中没有淋巴管回流[38],且韧带的双层富含支配及供给膀胱和输尿管的神经、血管,完整保留或是部分切除膀胱子宫颈韧带可减少术中出血及术后膀胱、输尿管功能障碍的发生[37];也有学者提出,膀胱子宫颈韧带中存在淋巴结,可能发生肿瘤的早期转移,因而有必要切除[40,42]。另外,宫旁淋巴结转移可导致淋巴管阻塞并发生引流障碍,有可能造成肿瘤的逆行转移,最终转移到膀胱子宫颈韧带的深层,因此,尽可能游离输尿管,切除膀胱子宫颈韧带的深层对改善子宫颈癌患者的预后而言是有利的[43]。

四、总结与展望

总而言之,膀胱子宫颈韧带的处理是子宫颈癌手术的关键步骤之一,对膀胱子宫颈韧带解剖的相关研究发现,膀胱子宫颈韧带实际上是1对含丰富血管、神经的结缔组织束,术中应注意对膀胱子宫颈韧带中走行血管的处理,避免术中出血及止血过程中对输尿管的损伤。目前,膀胱子宫颈韧带的深层含有自主神经成分已经被证实,切除膀胱子宫颈韧带的深层已被认为是子宫广泛性切除术中潜在的损伤神经的步骤[21]。然而,Kraima等[37]发现,自主神经网络实际上环绕着远端输尿管,证明膀胱丛也存在于膀胱子宫颈韧带的浅层。这意味着Querleu和Morrow[23]提出的Q‑M分型的4种手术分型中只有A型才能保留膀胱丛,切除膀胱子宫颈韧带的浅层仍然很可能部分破坏膀胱丛。同时,输尿管远端应作为膀胱丛手术损伤的重要危险区,如果妇科肿瘤医师将输尿管游离至插入膀胱的位置,可能牺牲膀胱丛,从而导致膀胱功能障碍(如尿失禁、排尿困难、尿潴留等)。因此,妇科肿瘤医师必须严格按照Q‑M分型的要求去分离和切断各个韧带,避免过度分离,导致术中出血以及神经损伤。

目前,对于Q‑M分型的C型手术,膀胱子宫颈韧带的深层根据是否行保留神经手术而选择部分或近膀胱侧切除已得到了普遍认同,但膀胱子宫颈韧带浅层的切除范围仍未达成共识。膀胱子宫颈韧带的浅层是否含有淋巴管、神经,转移概率,过多切除膀胱子宫颈韧带的浅层可能导致的并发症等均尚未见文献的详细报道,因此,有必要对其进行深入的研究,尤其是了解其转移概率及转移的高危因素,明确子宫广泛性切除术中膀胱子宫颈韧带的适当切除范围,及其切除的必要性,以使子宫颈癌术后患者获得更好的预后。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献 略

本文编辑 姚红萍

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