咳嗽久治不愈?抓住主证是关键!

负天下

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2021-06-11

有一部分久咳不愈的患者,咳嗽前会感到咽喉很干、很痒,或者觉得喉间有痰难以咯出来,总是想办法把痰咯出来才舒服,或者觉得有一股气从下往上冲,要呛咳一段时间才舒服。对于此类患者,有一个高效的辨证方法,就是抓患者的“咽”和“痰”这两个主证。咽痒而无痰或者痰很少,可视为“咽燥证”,治疗以利咽为主;痰少难咯,咯出来才舒服,伴咽痒或不痒,可视为“燥痰证”,治疗应兼顾利咽与润燥。这可以归纳为“燥咳”,治疗针对“燥”为主,但此“燥”与传统的秋燥无关,一年四季均可出现“燥咳”。

玄参利咽汤由玄参、僵蚕、蝉蜕、桔梗、木蝴蝶、薄荷、生甘草组成,适合第一种“咽燥证”的咳嗽;玄参润痰汤由玄参、当归、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、南沙参、北沙参、桔梗、生甘草组成,适合第二种“燥痰证”的咳嗽。

此方用滋阴润燥的药物,不是为了养阴,而是为了“润痰”,是为排痰创造条件,使“燥痰”易于咯出,如伴有气往上冲致呛咳连连,可配以枇杷叶、苏子降气止咳。

病案一

患者,女,德国人,44岁,2014年3月22日初诊。

主诉:咳嗽3周。患者3周前感冒发热,用抗生素后症状缓解,但遗留咳嗽至今。刻下咳嗽连连,咽痒咽干,自觉喉间有痰但难以咯出,伴有气往上冲感。夜晚睡眠质量欠佳,每晚因咳嗽醒来好几次,咳嗽持续最长达10分钟之久,白天感到疲乏。胃纳、大便正常。舌红,苔薄,脉细。

辨证:玄参利咽汤证、玄参润痰汤证兼有,以后者为主。

处方:玄参20克,生地黄10克,熟地黄10克,天冬10克,麦冬10克,南沙参10克,北沙参10克,桔梗10克,当归10克,僵蚕10克,蝉蜕6克,枇杷叶10克,苏子10克。7剂,水煎服,每日1剂。

患者因到国外出差,故未来复诊。3周后其友来诊,告知患者服药2剂后咳嗽即除。

病例二

患者余某,女,47岁,2014年4月14日初诊。

主诉:咳嗽4周。4周前感冒、发热、咳嗽,医生予以抗生素后热退,但遗留咳嗽至今。咳嗽声音紧闷,咽痒咽干,自觉喉间有痰但难以咯出,觉得胸闷,伴轻微鼻塞、怕冷、疲乏。因咳嗽日久,声音较沙哑。睡眠质量尚可,胃纳、大便正常。舌红,苔薄,脉细。

辨证:玄参利咽汤证、玄参润痰汤证兼有,以后者为主。

处方:玄参20克,生地黄10克,熟地黄10克,天冬10克,麦冬10克,南沙参10克,北沙参10克,桔梗10克,当归10克,丝瓜络10克,橘络6克,蝉蜕6克。7剂,水煎服,每日1剂。

4月22日二诊:服药1天后咳嗽、咽痒、咽干、胸闷即除。后来因吸入尘埃又觉咽痒欲咳,但比以前明显减轻。刻下偶有一两声干咳,但咽不痒,声音略沙哑;睡眠质量已佳,精力较好,近年渐觉口干明显。胃纳、大便正常。舌红,苔薄,脉细。予玄参润痰汤、玉屏风散加减10剂,患者痊愈。

病例三

于某,男,43岁,2014年4月19日初诊。

主诉:咳嗽6个月。患者患过敏性鼻炎多年,2013年11月开始出现流清稀鼻涕、咳嗽症状。刻下无流清涕,但仍有咳嗽,觉咽痒,有痰在咽喉但难以咯出,咳嗽以晨起、睡前为重,剧烈运动时会加重。平时工作压力大,容易紧张、易怒,睡眠质量欠佳,早醒,白天乏力。胃纳佳,素喜甜食、肉食、啤酒,大便一天2次,成形而软。有高血压病、心律不齐、肾结石病史。舌暗有齿印,苔白腻,脉涩。

辨证:玄参利咽汤证、玄参润痰汤证、半夏厚朴汤证兼有,以后二者为主。

处方:玄参20克,生地黄10克,熟地黄10克,南沙参10克,北沙参10克,麦冬10克,桔梗10克,法半夏18克,厚朴6克,陈皮6克,茯苓20克,桃仁10克,杏仁10克,蒲公英10克。7剂,水煎服,每日1剂。

4月29日二诊:服药3天后咳嗽、咽痒除。睡眠质量仍欠佳,早醒,但自觉白天较有精力。患者要求继续治疗其早醒症状。

前两个病例中,患者“咽燥”“燥痰”的主证表现比较突出;病例三中,患者既有“燥咳”主证,又见苔白腻、素体痰湿,故在润燥的前提下,合半夏厚朴汤加减,疗效相当理想。 (杜楚薇)

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